李 慧，聂静晓，刘 菊

Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，是一种严重的缓慢性心律失常，是指全部心房冲动不能传入心室，造成了心房和心室各自独立活动，互不相关[1]。临床可见疲倦、乏力、头晕、胸痛等症状，可并发心力衰竭，严重者可致晕厥甚至猝死。对于伴有明显症状或有血流动力学改变的Ⅲ度房室传导阻滞，现代医学尚缺乏有效药物，目前建议采用起搏器治疗，但由于价格昂贵以及病人对有创操作的畏惧，仍有相当数量病人难以承受，使病人时刻暴露在危险之中。中医对缓慢性心律失常的治疗有一定经验，但对Ⅲ度房室传导阻滞治疗的报道罕见。现将我院应用加味麻黄附子细辛汤成功治疗1例高龄老年人Ⅲ度房室传导阻滞的经验分享如下。

1 中医学对缓慢性心律失常的认识

中医学中缓慢性心律失常并没有明确病名，历代医家根据其临床表现将其归为“心悸”“胸痹”“眩晕”“厥证”等范畴，而其共有的发作时脉象为“迟”，因此，亦有根据脉象诊为“迟脉证”。《内经》载：“迟者为阴”“寒气入经而稽迟”，《诊家枢要》：“迟，不及也，以至数言之，呼吸之间，脉仅三至，减于平，脉一至也，为阴盛阳亏之候，为寒，为不足”，《濒湖脉学》：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。”可见古代诸医家多认为“迟脉证”，应责之于阳虚阴盛。

现代中医学认为，其病因多与外邪侵袭，寒邪致病；年老久病，阳虚渐衰；饮食不节，五脏失调；情志失调，内伤脏腑；心脾肾失调，痰浊凝滞有关[2]。而对于老年病人，唐·孙思邈《千金翼方·养老大例》云：“人五十上，阳气日衰”，则迟脉之证源于阳气不足，对血脉的推动无力。血脉由心所主，心阳不足，则血液运行无力，而心阳根于肾阳，命门火衰则心阳亏虚，脉可见迟[3]。故而老年病人迟脉的根本病机在于心肾阳虚，其病位在心，病本在肾。

2 麻黄附子细辛汤治疗缓慢性心律失常的现状

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，该方有助阳解表的作用，主治素体阳虚，外感风寒，无汗恶寒，发热蜷卧，苔白，脉反沉者。现代医者将其应用发扬光大，用于缓慢性心律失常的治疗，但多用于病态窦房结综合征[4]或Ⅱ度1型房室传导阻滞[5]，或笼统称之为“缓慢性心律失常”。魏文康等[6]用阿托品联合麻黄附子细辛汤治疗缓慢性心律失常；姚胜青[7]以阳和汤合麻黄附子细辛汤治疗缓慢性心律失常；均未明确何种缓慢性心律失常，更罕见对Ⅲ度房室传导阻滞治疗的报道。

3 病例资料

病人，女，88岁，主因“突发晕厥2次”于2020年1月6日入院。既往有冠心病、高血压、2型糖尿病、慢性肾功能不全病史，入院4 d前无明显诱因突发眼前一过性黑朦，随后意识丧失，呼之不应，无大小便失禁，无肢体抽搐，无口吐白沫，持续约1 min病人意识恢复，2 d后病人再次出现黑朦伴意识丧失，就诊于我院门诊，查心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，不完全性右束支传导阻滞，心率32次/min，血压127/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收入院治疗，急查丙氨酸氨基转移酶(ALT)17 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)21 U/L，空腹血糖(FBG)11.78 mmol/L，血钾(K)5.36 mmol/L，尿素氮(BUN)10.93 mmol/L，肌酐(Cr)121 μmol/L。血气分析：氧分压(PO2)65.2 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)33.2 mmHg，氧饱和度(SO2)93.7%，酸碱度(pH)：7.395，血常规未见明显异常。给予胰岛素5 U加入10%葡萄糖溶液250 mL转移钾离子。病人Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥，建议行心脏起搏治疗，家属虑其高龄拒绝有创操作，要求内科保守治疗。入院症见：面白神疲，闭目懒言，心慌，胸闷憋气，畏寒，纳差，眠可，二便可，四末不温，舌淡红，苔薄白腻，舌下脉络迂曲，脉沉迟，考虑病人耄耋之年，阳气虚衰，心阳不振，血脉涩滞，故脉见稽迟，急给予麻黄附子细辛汤温经通脉治疗，处方：生麻黄6 g，附子15 g，细辛3 g，淫羊藿15 g，中药颗粒3剂，分为6袋，6 h服用 1袋，入院第2天复查血钾 4.71 mmol/L，心电图仍为Ⅲ度房室传导阻滞。继续给予中药颗粒治疗，入院第4天恢复为窦性心律，心率80次/min，服药频率改为12 h服用1袋，住院期间病人曾因感染诱发心力衰竭，经治疗后平稳，出院前复查心电图仍为窦性心律，心率77次/min，复查ALT 21 U/L，AST 21 U/L，FBG 9.6 mmol/L，BUN 5.37 mmol/L，Cr 82 μmol/L，血压142/74 mmHg，于2020年1月20日出院。出院带药炙麻黄6 g、附子15 g、细辛3 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、莱菔子20 g、炙甘草10 g，7剂，每日1剂，分2次服用，出院后病人自行抄方继服，2月25日复诊，仍为窦性心律，但心率100次/min，遂停用麻黄附子细辛汤，改以桂枝汤合理中汤加减调和气血善后。

4 讨 论

麻黄附子细辛汤原为治疗太少两感之方，但清末著名医家郑钦安认为：麻黄附子细辛汤一方，乃交阴阳之方，亦温经散寒之方也。夫附子辛热，能助太阳之阳，而内交少阴。麻黄苦温，细辛辛温，能启少阴之精，而外交于太阳。仲景取微发汗以散邪，实以交阴阳也，阴阳相交，邪自立解。若执发汗以论此方，浅识此方也”。王庆国亦认为：麻黄有发越阳气的作用，能散为通，以发为升，从而达到通阳、升阳甚至温阳的效能，麻黄附子细辛汤重在温法，集温补、温通、温散之意于一体，交阴阳之续接，恰是心肾阳虚正治[8]。

Ⅲ度房室传导阻滞为临床重症，若治不及时，气血阴阳不相接续，发为晕厥，甚则阴阳离决，精气乃绝。现代药理学研究认为，麻黄碱具有拟肾上腺素的作用，可兴奋肾上腺素能神经[9]，引起心率加快，心肌收缩力增强；附子的有效成分是去甲乌药碱，去甲乌药碱可加快房室传导，缩短A-H间期；细辛醇提取物对离体和在体大鼠、豚鼠心脏均有正性肌力和正性频率的兴奋作用[10]。Ⅲ度房室传导阻滞是一种严重的缓慢性心律失常，尤其心室率低于40次/min以下者，其阻滞可能在希氏束以下[11]，易继发心室颤动或室性心动过速。淫羊藿叶水提取液对氯仿诱发小鼠心室颤动、氯化钙诱发的大鼠心室颤动均有保护作用，对心肌有一定保护作用[12]。该病人高龄，素有心脏基础疾病，此次出现Ⅲ度房室传导阻滞且心室率32次/min，为防止心室律不稳定，出现恶性心律失常，故以麻黄附子细辛汤合淫羊藿治之。

该病人为危急重症，随时有生命危险，故给药频率异于常人，嘱6 h服药1次，每日生麻黄总量12 g、附子30 g、细辛6 g，出院时复查肾功能较入院明显好转，考虑与其心率增加、心功能改善、肾灌注改善有关，肝功能较入院无明显变化，证明安全有效。有实验证明麻黄附子细辛汤对胆碱能神经递质乙酰胆碱所致的心动过缓有很明显的抑制作用，其中大剂量的抑制作用最好，且麻黄附子细辛汤大剂量组抗心动过缓的作用优于阳性对照药阿托品[13]。因此，对危急重症病人不应拘于常规，小量多次给药可频服频观察，增加用药安全性。

5 小 结

Ⅲ度房室传导阻滞在现代医学为起搏器适应证，有创且花费高昂。麻黄附子细辛汤集温补、温通、温散于一体，交阴阳之接续，复气血之运行，治疗缓慢性心律失常有很好疗效，但临床很少涉及Ⅲ度房室传导阻滞。本例高龄老年病人治疗安全有效，提示麻黄附子细辛汤不仅可以治疗病态窦房结综合征以及Ⅱ度房室传导阻滞，对心肾阳虚型Ⅲ度房室传导阻滞也有很好的疗效，但剂量不可拘于常规。值得关注的是因口服中药取效需一定时间，对血流动力学不稳定病人，可暂行临时起搏治疗，稳定生命体征，再图进一步精治。