乔 月，李阳阳，程 妍，王丽娟，杨茂光，刘 琳，蔡寒青，张秀娟

(吉林大学第二医院 内分泌科,吉林 长春130041)

糖尿病大疱病是一种少见的糖尿病并发症，发病率为0.16%-0.5%[1-2]，发病时皮肤水疱突然形成，可自行消退，一般在2-5周愈合，不遗留疤痕或萎缩，常有反复发作病史，多合并有糖尿病周围神经病变[3-4]、大血管病变[5]、微血管病和血糖控制不佳[6]，以及钙，镁代谢紊乱等。目前糖尿病酮症酸中毒合并心衰是否能够诱发糖尿病大疱病，或是该状态下快速补液能否诱发糖尿病大疱病尚不明确。本文报道1例糖尿病酮症酸中毒(DKA)合并心衰及糖尿病大疱病的患者，探讨该状态下诱发糖尿病大疱病的可能因素。

1 临床资料

患者男，59岁，以“发现血糖升高6年，恶心呕吐5天”入院。患者6年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，就诊于当地医院，测血糖大于20 mmol/L，胰岛功能尚可(具体不详)，当地诊断为2型糖尿病，给予口服二甲双胍治疗，当时血糖控制尚可，后因血糖控制不佳，改为胰岛素治疗。5天前因进食大量瓜果后出现恶心，呕吐症状，呕吐物为胃内容物，伴胸闷，乏力，呼吸困难就诊。既往高血压病病史，冠心病病史。体格检查：T：36.7℃，脉搏：90次/min，呼吸：22次/min，血压：160/90 mmHg。身高168 cm，体质量65 kg，体质量指数23.03 kg/cm2。神志清，面色潮红，呼吸深大，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率92次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢轻度水肿，双侧巴氏征未引出。入院随机血糖：34.01 mmol/L。血酮体7.1 mmol/L。血常规：白细胞总数6.6×109/L，中性粒细胞百分比76.5%，血红蛋白含量 99 g/L。尿常规：尿酮体1+，尿蛋白3+。肾功能：肌酐219 μmol/L，尿素氮18.65 mmol/L，二氧化碳结合力 18.6 mmol/L。离子：血钾5.36 mmol/L，钠131.9 mmol/L，氯93.6 mmol/L，钙2.06 mmol/L。白蛋白36.0 g/L，BNP:1649.0 pg/mL，血气分析(吸氧状态下)：pH 7.14，PCO214 mmHg，PO2140 mmHg，Na+126 mmol/L，K+5.6 mmol/L，BE-22.2 mmol/L。心电图：窦性心律，不正常心电图，肢导低电压，ST段异常改变。心脏彩超:心功能减退，EF 30%。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒，糖尿病肾病，电解质紊乱，低蛋白血症，心衰。入院后给予监护、吸氧，补液纠正酮症酸中毒，先给予0.9%氯化钠2 000 mL，同时给予静脉应用小剂量胰岛素5 U/h，每小时监测血糖，6小时后血糖降至12.5 mmol/L，停用，改为胰岛素泵(基础量12U)降糖，同时复查离子：血钾3.72 mmol/L，钠138.1 mmol/L，氯100.3 mmol/L，钙2.12 mmol/L，磷0.75 mmol/L，BNP 2301.0 pg/mL。给予5%葡萄糖2 000 mL、常规胰岛素32U、氯化钾6 g，减慢补液速度，预防低钾血症，患者存在恶心呕吐等症状，给予奥美拉唑抑酸，同时给予托拉塞米20 mg利尿纠正心衰。首日24 h补液总量4 500 mL，呼吸困难未加重，次日血酮体降至0.2 mmol/L，酮症缓解，减少液体入量，酮症酸中毒纠正后继续应用胰岛素泵降糖治疗(基础量12U)，恶心呕吐缓解，可进食后给予餐前胰岛素(3-6U/餐)，继续给予利尿剂，后复查BNP 677 pg/mL。该患者于补液后次日开始出现左下肢胫前多个清亮水疱，后水疱逐渐增大，最大6 cm×3 cm，病变外观无炎症，基部无红肿，浆液清晰，未破溃，无渗出。给予无菌注射器抽出水疱内容物，同时给予75%酒精湿敷，营养支持，加强护理。7天后水疱逐渐消退，无感染。

2 讨论

糖尿病患者特别是长期血糖控制不佳的糖尿病患者，糖基化终末产物及活性氧水平增加，大大促进了氧化应激损伤，进而影响血管内皮细胞功能，容易并发多种心脑血管并发症。在感染等诱因诱发下可发生糖尿病酮症酸中毒，心血管合并症尤其是心衰的存在，为糖尿病酮症酸中毒的抢救和治疗带来困难和挑战。DKA可导致严重的内环境紊乱，胰岛素缺乏，血糖升高，脂肪酸氧化增加，导致体内酮体增加和酸中毒，进一步促进排尿，极易发生脱水，可导致明显的血容量不足和电解质紊乱，而在低血容量及代谢异常情况下，儿茶酚胺水平升高，循环衰竭进一步加重[7]。该患者既往有冠心病病史，存在心血管疾病危险因素，可能在发生酮症酸中毒后导致心衰的发生，也可能心衰诱发了糖尿病酮症酸中毒的发生，两者互相影响，使病情更为复杂。

糖尿病酮症酸中毒抢救的关键是快速补液，恢复血容量，但对于合并心衰的DKA患者治疗首先要重视快速补液与心衰间的矛盾，降糖补液时需要兼顾患者心脏功能，有心脏基础疾病的DKA患者常常伴有心肌收缩力减弱，心脏代偿能力较差。快速补液可迅速纠正糖尿病酮症酸中毒，但也会导致有效循环血量急速升高，加重心脏后负荷，诱发和加重心衰。因此，条件允许的情况下，应在监测中心静脉压的前提下进行补液，有研究显示应每4 h监测1次，依据其大小限制输液速度，一般可维持在3-4 mL/min，每日补液总量不超过5 000 mL[8]。对于该患者，虽然没有监测中心静脉压，但治疗前认识到补液与心衰之间的矛盾，在补液的同时给予利尿，同时密切关注患者病情变化，并积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，严防心衰进展。

本患者在补液后，次日左下肢胫前可见多个清亮水疱，最大6 cm×3 cm，病变外观无炎症，基部无红肿，浆液清晰，未破溃，无渗出。该患者没有皮肤病的既往病史，并且否认有任何近期的创伤，在排除摩擦大疱，因烧伤引起的大疱，大疱性类天疱疮和大疱性表皮松解症等其他皮肤疾病后，考虑诊断为糖尿病大疱病。该病通常在成年人中发生，男性发病率高于女性，是非炎症性大疱，多位于下肢的远端，如脚和小腿，较少出现在手和前臂上。对于糖尿病大疱病的诊断为排除性临床诊断，由于糖尿病患者下肢创伤性检查会增加感染风险，因此一般仅在反复发作病例中才进行活检[1]。治疗是以支持性治疗为主，其主要目标是减少不适并最大程度降低继发感染的风险。传统疗法为保持水疱完整以覆盖病变并预防继发感染[4]。也有研究者主张选择穿刺完整的大疱排除疱液，但尽量不破坏水疱壁的完整性[6,9]。本患者局部水疱张力逐渐增加，为防止自行破溃或意外擦伤破溃，给予无菌注射器抽出水疱内容物，并应用酒精湿敷，防止感染。

糖尿病大疱病病因复杂，有研究显示水疱爆发可能与血糖控制不佳有关[6]，血糖控制不佳，组织内山梨醇代谢途径活跃，可引起皮肤结构改变。患者常合并有糖尿病周围神经病变和微血管病变[1,10]。大部分糖尿病大疱病的报道中显示，该病无明显原发性免疫异常，皮肤活检IgG、IgA，IgM和C3的直接免疫荧光阴性[9]。但也有研究显示在糖尿病大疱病中有非特异性的毛细血管相关免疫球蛋白沉积[11]。 受累组织表皮毛细血管基底膜IgG沉积，提示继发于免疫学异常的微血管病变可能是潜在的发病机制[12]，血管的退化，皮肤脆弱可导致皮肤分离。同时糖尿病微血管病变累及肾脏时可引起钙、镁离子平衡失调，导致皮肤结构脆弱，完整性破坏形成水疱。本病例报道患者，机体处于高分解代谢和低合成代谢状态，存在糖尿病肾病、低蛋白血症、血糖明显升高，同时存在心衰，此时，补充的大量液体有可能集聚在组织间隙，易于引起组织水肿，多种因素促进了糖尿病大疱病的发生。