刘城鑫，李泽云，余润佳，詹少锋，黄慧婷，庄轰发，刘小虹

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

肺结节是指影像学上表现为≤3 cm 的局灶性、类圆形、实性或亚实性的肺部密度增高阴影[1]。肺结节的影像学特征主要包括大小、形态边缘、内部结构特征[2]，其中孤立性病灶为单个结节，2 个及以上为多发结节；直径＜5 mm 者为微小结节，5～10 mm 者为小结节；根据密度不同又可分为实性肺结节和亚实性肺结节。根据临床病史的不同和结节阴影的具体特征，肺结节患者可采取不同的疾病管理措施，如定期影像随访或穿刺活检等[3]。中医学认为本病属于“肺积”“癥瘕”，或根据临床症状归属“咳嗽”“瘿病”“虚劳”等病的范畴。现代中医对本病的诊治有独到的见解，对良性结节有丰富的治疗心得，本文基于中医学理论，检索数据库有关中医药诊治肺结节的相关文献，现综述如下。

1 肺结节的病因病机概述

《杂病源流犀烛》载：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”中医形象地将肺部成形结块的疾病称为“肺积”，认为肺结节是邪气积于胸中，气滞、痰阻、食滞、血瘀所致。张晓梅等[4]认为六淫霾毒侵袭是本病的外因，肺气亏虚为内因，气滞湿阻、痰瘀凝滞是本病基本病机，失治误治则有化毒化癌之可能。奚肇庆[5]认为本病的内因跟五脏气虚均有关联，外因乃风邪作祟。魏华民等[6]提出从“痰瘀窠囊”论治肺结节，提出痰瘀搏结，不易祛除的特点。基于大部分医家的认识，肺结节的发病是以肺脾肾三脏气血阴阳虚弱为本，涉及心肝，由外来六淫邪气或雾霾毒邪引发，以痰瘀互结为主要病理表现，无纯虚纯实之证，病程短而症状轻者，是邪实为主，正气虽虚，然尚耐攻伐；病久或素体亏虚者，则以正虚为本，邪实为标，不耐一味的攻伐。

2 从体质辨治肺结节

体质和疾病的发生、治疗相关，改善体质是中医防治疾病的重要途径。肺结节患者可见气虚质、阴虚质为主的虚性体质，亦可见湿热质、气郁质为主的实性体质。许海柱等[7]对381 例肺小结节患者的中医体质分布进行探讨，认为气虚质、阴虚质、湿热质、气郁质是本病的易感体质，女性以气虚、阴虚两种体质为多，男性以湿热体质为多。徐佳仪[8]研究250 例肺小结节患者的体质，提出气虚质是最常见的体质类型，而气郁质患者与早期肺癌的关联较大。陆王娟[9]对798 例肺结节患者的中医体质进行研究，认为气郁质是最常见的体质，结节的恶性概率随着年龄的增长而增加。夏逸飞等[10]总结孤立性肺结节患者的常见体质，认为患者体质以气虚质、气郁质、阴虚质为主。叶钢福[11]对192例早期肺结节患者进行临床对照研究，观察组在对照组常规方法(如随访、抗感染、病理诊断等）的基础上联合体质管理，对于体质属血瘀、痰湿、实热质的肺结节患者，则纳入更高一级危险等级的管理方案，并在饮食、运动、起居、情志等方面给予体质个体化指导。结果证实体质管理可以提高阳性预测值(阳性预测值，对照组71.64%、观察组95.00%），加快结节吸收消失(结节吸收消失率，对照组5.00%、观察组42.86%）。综上，肺结节患者的体质有虚有实，偏虚以气虚、阴虚为主，偏实以气郁、湿热质为多，临床上亦存在兼夹体质。因此，在对肺结节患者的诊治中，应结合体质学说的思想，倡导因人制宜的中医辨证方法，有助于肺结节患者的管理和治疗。

3 肺结节的治法方药

肺结节的病机以痰、瘀、毒、热、郁为标，肺脾气虚、肺肾阴虚为本，故治法上以豁痰散结、活血祛瘀、清热解毒、疏肝理气治其标，益气健脾、补肺滋肾治其本。治法上多以攻补兼施，亦有正气尚耐攻伐而以祛邪为主者。

3.1 攻补兼施是肺结节的主要治法

针对肺结节虚实夹杂的病理特点，攻补兼施是肺结节的主要治法。姚德蛟[12]提出本病的基本治则是行气活血，治疗之重在于清热解毒。潘永福善于从肺脾肝着手治疗孤立性肺小结节，认为肺经郁热，脾虚湿蕴，肝郁气滞，痰毒内结是其病机特点，重视调理脾胃和疏肝理气之法[13]。以上多因邪实表现为主，而机体尚无明显虚象，故以活血化瘀、行气疏肝、清解热毒、消癥散结为法。而对于虚实夹杂或不耐一味攻伐者，应攻补兼施，分清主次。朱佳认为应顾护正气[14]，治疗大法为益气养阴、健脾调肺、疏肝理气。综上，攻补兼施并非简单的又攻又补，而是根据患者病机、虚实程度的不同灵活用法。

3.2 肺结节无证可辨的治法

由于低剂量胸部CT 在门诊的普及，肺结节的检出率也愈来愈多，患者求诊于中医时未诉明显不适，这对于四诊合参辨证造成了一定的困难，往往是无证可辨。夏逸飞等[10]认为，对于症状缺失、无证可辨的孤立性肺结节患者，通过纠正偏颇体质可以增强人体正气，有助于诊治。朱佳认为[15]，若初期症状不明显而无法辨别证型者，则采用化痰消瘀、散结除积之法，但用药不可盲目于攻伐。因此，对于无证可辨的患者，宜从调理体质入手论治，或适当攻伐病灶。

3.3 各家主张的具体治法方药

根据肺结节患者正虚为本，结节为标，气滞、痰凝、血瘀的基本病机，现代医家多从散结、行气、化痰、祛瘀、扶正、温阳、润肺等治法入手诊治肺结节，下文将分点述之。

3.3.1 散结法

散结法是指运用具有咸寒软坚、化痰散结，或消癥除积等作用的方药或相关疗法，以治疗痰核留结、痰瘀搏结等病证的治法，包括软坚散结、化痰散结、行气散结、祛瘀散结、补气散结等，是针对痰瘀互结、结节已成的治法，是肺结节的主要治法，凡是确诊肺结节，均可用此法。张念志[16]以“屡攻屡补，以平为期”为治疗原则，自创散结方(龙骨10 g、牡蛎10 g、浙贝母10 g、半枝莲6 g、白花蛇舌草10 g、白术10 g、党参10 g、柴胡10 g、陈皮10 g、桃仁10 g、桂枝6 g、炙甘草6 g）。张晓梅以温阳益气、活血化痰、散结通络为法[17]，自拟益肺散结方为基础方[18]，药物组成为：党参、黄芪、灵芝、法半夏、茯苓、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、川芎、姜黄、海蛤壳。

3.3.2 行气法

行气法是指疏通气机、消除郁滞的治法，包括行气、顺气、理气，可针对肺结节患者气郁、气滞的病机。经云：“百病生于气”。许玲[19]以调畅气机，平衡气血阴阳为大法，善用小柴胡汤、补中益气汤、柴胡疏肝散等方治疗。史锁芳[20]临床上常选用二陈汤、越鞠丸、消瘰丸等重在疏肝理气、化痰散结的方作为基本方。

3.3.3 化痰祛瘀法

化痰法泛指运用具有内消化痰或祛痰外出等作用的方药，以消除滞留于脏腑、经络、皮膜及肢节中的痰饮、痰核等病证的一类治法；祛瘀法是指运用具有行气活血、化瘀消滞等作用的方药，以治疗气滞血瘀、瘀血内结、血瘀成积等病证的治法。化痰祛瘀法每每联合用于治疗以痰瘀互结为病理特点的肺部结节。陈太全[21]以二陈汤加减的中药饮片制成胶囊治疗肺结节，方药组成有：金荞麦、壁虎、制天南星、法半夏、陈皮、茯苓、枳壳、马钱子、牡蛎、五灵脂、三棱、莪术、姜黄、郁金、僵蚕、蝉蜕、黄芩、天花粉、麻黄、远志、合欢皮、稻芽、炒麦芽、菟丝子、人参、炙甘草。袁铭[22]采用临床随机对照试验研究苇茎汤合血府逐瘀汤治疗慢性炎性肺结节，其实验组有效率(96.30%）明显高于对照组(74.07%）。葛琳仪认为肺结节积于胸中，化痰以二陈汤，祛瘀以血府逐瘀汤加减[23]。沈其霖自拟间质舒方行气活血、化痰养阴[24]，药物组成包括：枳壳、赤芍、浙贝母、鱼腥草、黄芩、连翘、南沙参、黄精、甘草。

3.3.4 扶正法

扶正法是指对于正气虚弱，或因虚致实等病证，采用扶助正气为主，辅之以祛邪的方法，适用于肺结节以正虚为象，邪实不显的病证。经云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”李素云[25]根据本虚不同分型论治，如肺气虚弱以止嗽散合补肺汤加减、肺脾气虚以自拟补肺健脾方加减(党参、黄芪、白术、淫羊藿、茯苓、陈皮、紫菀、浙贝母、杏仁、薤白、枳壳、地龙、炙甘草等）、肺肾气虚以自拟补肺益肾方加减(党参、黄芪、茯苓、熟地黄、沉香、紫石英等）、肺肾气阴两虚，兼有血瘀，以自拟益气滋肾方合血府逐瘀汤加减(太子参、黄芪、熟地黄、天麦冬、五味子、百合、山茱萸、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参等）。朱佳琪等[26]根据体质致病特点的不同，对气虚致病者，予玉屏风散合六君子汤加减；对气郁致病者，予柴胡疏肝散；对阴虚致病者，予沙参麦冬汤。

3.3.5 复合治法

临床上肺结节患者病机特点多复杂，如气郁、痰凝、血瘀三者可相互胶结致病、痰湿久蕴易化热、火热易耗伤气阴、正虚和邪实又可互为因果，故鲜有单一证型的肺结节患者。罗玲[27]从痰瘀虚论治，将肺结节分为阴虚痰火型、热毒壅肺型、气滞痰凝型、气虚痰瘀型，分别予养阴清肺汤、清瘟败毒饮、大陷胸汤合小陷胸汤、当归芍药散合补阳还五汤加减治疗。张纾难[28]则多用补益肺脏、温化浊痰、活血化瘀、清热消毒、疏肝理气等法，常用药物有：山慈菇、夏枯草、仙鹤草、黄芪、山药、黄精、桃仁、炙甘草、桂枝、枳实等。武维屏治疗肺结节，提出六大主要证型及方药[29]。风火痰瘀证，处方自拟风翘柴陷汤(防风、连翘、柴胡、黄芩、清半夏、瓜蒌、浙贝母、丹参、鱼腥草、夏枯草等）；气滞痰瘀证，处方自拟四逆苇茎汤(柴胡、枳壳、赤芍、薏苡仁、苇茎、桃仁、夏枯草、郁金等）；阴虚痰瘀证，处方自拟鳖甲消瘰汤(青蒿、鳖甲、元参、贝母、牡蛎、知母、牡丹皮、生地黄等）；气虚痰瘀证，处方自拟益气散结汤(党参、黄芪、当归、白术、陈皮、柴胡、升麻、赤芍、皂角刺、白蒺藜、鸡内金等）；血虚痰瘀证，处方自拟逍遥散结汤(柴胡、当归、赤芍、茯苓、白术、乌梅、防风、五味子、莪术、鸡内金等）；寒湿痰瘀证，处方自拟柴姜桂苓汤加减(柴胡、干姜、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、炒薏苡仁、白芥子、炒白术等），并总结出消除肺结节的常用十法为化痰、散结、活血、通络、解毒、祛风、益气、养血、滋阴、助阳。

3.3.6 其他治法

部分肺结节患者以阳虚、燥热为主要病机，故可抓主证，辨为咳痰量多色白、脉沉或弦的阳虚水停证，治以温阳法；或干咳无痰的燥热证，治以润燥法。与此同时，还需注意防病生变，恶化成癌。王明福治疗阳气不足之痰饮的肺结节患者，常用苓桂术甘汤加减[30]，对于气虚夹毒者，运用芪银三两三方(生黄芪30 g、金银花30 g、当归30 g、生甘草9 g）治疗[31]，收效满意。徐玥瑾[32]抓住部分肺结节患者“干咳无痰，刺激性咳嗽”的主症，从燥论治，运用清燥救肺汤治疗，清肺热、润肺燥之外，兼以软坚散结、化痰解毒。刘丽坤[33]认为本病治疗始终均应注重扶正，同时配合恰当的祛邪法，可酌情加入一些解毒抗癌药，如山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草等，以防治结节的恶变，正如叶天士《外感温热篇》所云“先安未受邪之地”。

3.4 背俞穴刺血疗法

背俞穴刺血疗法是指用针具或刀具刺破或划破人体背俞穴，放出少量血液，以治疗疾病的一种外治疗法，主要用于治疗实证，或治疗疑难杂病。王翠芳[34]报道了对1 例肺结节患者采取为期7 个月的背俞穴刺血后，复查肺部CT 结节消失的个案，其选取的穴位有双侧肝俞、胆俞、脾俞。笔者认为，肺结节的病性多为气滞痰凝血瘀等阴邪，而背俞穴乃脏腑之气输注于腰部所形成的足太阳膀胱经之穴，属阳中之阳，可消阴邪。由于目前对刺络放血法治疗本病的研究和报道尚不全面，本法仅供参考，有待更多临床验案的报道和病例研究的开展。

4 小结

祖国医学并无肺结节一说，现代医家多将其归属于“肺积”的范畴，意即发生于肺的积聚。我国最新的肺结节指南建议，要根据结节的数量、大小、密度等特征的不同实行分级管理，如微小结节可在基层医疗管理，10～30 mm大小的结节应请专家诊治，多发结节病灶应和肺癌转移相区分，评估手段包括临床信息、影像学检查尤其是低剂量CT、肿瘤标志物、PET-CT、非手术活检和手术活检等。肺结节的随访跟踪有助于鉴别早期肺癌。对于良性结节患者，合理的管理尤其重要，应尽量避免过度医疗。

基于上述对中医药诊治肺结节的整理，笔者总结本病的诊治特点如下：肺结节是以素体正气亏虚为本证，多以肺气虚为根，因脾主升清，其化生水谷精微上输肺脉，和肺呼吸所纳入的清气相结合而生成肺内宗气，肾主纳气，对呼吸运动亦有协助沉降的作用，故本病的本虚同时涉及脾肾二脏，多表现为肺脾气虚、肺肾气虚，或进一步损及阴阳，导致肺肾气阴两虚、脾肾阳虚等；以痰瘀互结为标证，以痰凝血瘀为主要病理特征，亦可表现为气滞、湿阻、热毒、寒凝、风火等实证，因肝主疏泄，促进全身气血运行，故本病的标实亦涉及肝木，多表现为肝肺气机阻滞，且贯穿疾病始终，日积月累造成病理产物的形成。故对于虚实夹杂之肺结节，应攻补兼施，祛邪以化痰祛瘀、散结消积为主，根据辨证不同可灵活选用祛湿、行气、清热、解毒等法；扶正以补益肺气为主，根据涉及脏腑和正气亏损程度的不同选用益气健脾、补肾填精、益气养阴、温补脾肾等法。

中医药治疗肺结节已经积累了丰富的临床经验，现代肺病专家对本病的认识均有各自独到的临床心得。笔者对现代中医治疗肺结节的经验进行梳理，认为肺结节可归属中医学“肺积”的范畴，证属本虚标实，以正虚为本，结节为标，气滞、痰凝、血瘀为基本病机，现代医家多治以散结、行气、化痰、祛瘀、扶正、温阳、润肺等法，并综合体质调理。本文旨在为临床管理肺结节患者提供协助和建议，为肺结节的中医药专家诊治共识的形成提供参考。