曾伶俐，许尤琪

1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省第二中医院，江苏 南京 210017

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一，约占全身实体恶性肿瘤的1%[1]。根据统计数据显示，甲状腺癌近年来已成为我国发病率增长速度最快的恶性肿瘤之一，位于我国恶性肿瘤发病率第七位，女性恶性肿瘤发病率中第四位[2]。目前甲状腺癌临床治疗以手术切除为主，术后选择性应用放射性碘素治疗、内分泌治疗及靶向治疗等手段[3]。然而手术损伤喉返神经可引起喑哑，手术创伤常导致颈部疼痛及凸起性瘢痕生成、术后咽部异物感、术后疲劳综合征等情况。减轻患者术后症状对于提高患者生活质量及后续治疗意义重大，现本文就中医药在甲状腺癌术后康复中的应用进行归纳总结与探讨。

1 目前常规康复现状

近年来快速康复外科的理念被大家所重视，该理念运用的围术期干预优化措施均有充足的循证医学依据，比如麻醉、改良外科手术操作、营养支持等，这些措施有助于减少患者的术后不良反应，加速其康复进程[4]。然而西医对于手术出现的相关并发症并没有针对性治疗，无法较好地改善患者术后生活质量。中医基于辨证论治的原则，在甲状腺癌术后康复的应用中具有独特的优势，可与西方医学形成有益的互补。

2 中医药在甲状腺癌术后康复的应用

中医药在甲状腺癌术后康复中的应用主要在于对甲状腺癌术后患者进行辨证治疗，并运用情志疗法、中药外治、中医特色疗法等，治疗常见术后并发症，促进甲状腺癌术后患者康复。

2.1 辨证治疗

2.1.1 气郁痰阻证

甲状腺癌术后患者可因长期服用甲状腺素的困扰、术后瘢痕影响美观、忧虑复发等情况承受着巨大的精神压力，导致肝气郁滞，津停成痰。燕树勋[5]以疏肝理气、健脾化痰为治疗原则，采用柴胡疏肝散合二陈汤为主方，加上猫爪草、穿山龙、山慈菇等化痰通络散结的药物，能有效改善患者情志怫郁、咽喉哽噎、胸闷胁胀、食少嗳气等不适症状。

2.1.2 阴虚火旺证

手术治疗在去除癌毒的同时也大量耗损津液，且甲状腺癌术后患者常用的放射性碘素虽能有效杀灭肿瘤细胞，但从中医理论分析，其归属热毒之邪，容易耗伤阴血，阴不敛阳，常致虚火亢旺。黄挺[6]认为养阴清热法能改善甲状腺癌术后诸如心悸汗多、急躁震颤、腰膝酸软等症状，临证根据心、肝、肾等不同脏腑辨证治之，分别选用天王补心丹、一贯煎、知柏地黄汤加减。李元英等[7]对于因补充甲状腺素太过而不能耐受，阴血不足致虚阳浮越，出现口渴、虚烦等“类甲亢化”情况的患者，常以“虚则补之”为原则，方用生脉饮加减。

2.1.3 脾肾阳虚证

甲状腺属阳脏，甲状腺切除后一定程度上会损伤机体阳气。而中医药对于治疗甲状腺癌术后致机体损伤出现一系列阳虚症状的患者有较好的疗效。马科[8]从中医“脾胃为气血生化之源”“肾主骨生髓”理论出发，主张以温补脾肾为主，兼祛标实之邪，以右归丸和二神丸为主方治疗。贾英杰[9]认为甲状腺癌术后合并甲状腺功能减退症的患者常可表现为畏寒怕冷、嗜睡、倦怠等一派阳虚症状，常以“调节肾中之元阳”为原则，在自拟消岩汤(由黄芪、太子参、郁金、姜黄、夏枯草、牡蛎、白花蛇舌草、蜂房组成）的基础上加用杜仲、续断、桑寄生等温补肾阳的药物，以刺激机体自身内分泌保持平衡，以达到扶正以祛邪目的。

2.1.4 痰瘀互结证

甲状腺癌患者术后亦可出现痰瘀互结证，多是因为手术大量耗伤气血津液，气血运行无力，故而产生痰浊与瘀血，常表现为咽喉哽噎不适、颈部发紧、咳白痰、胸胁胀痛、善太息、颈部疼痛、喑哑、面色晦暗、凸起性瘢痕等症状。王旭[10]临证常用自拟参芪夏芎汤(由黄芪、党参、川芎、半夏、陈皮、当归、半枝莲组成），此方功以补气养血，化痰行瘀。方邦江[11]认为瘿病病位居上，且术后病机以气血不畅、痰瘀交结为主，处方时常在海藻玉壶汤基础上加用小剂量虫类药如蜈蚣、僵蚕引经入络，散瘀消肿，取其性温善走窜功能，增强治疗作用，对于软化术后瘢痕亦有一定效果。

2.2 情志疗法

《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，表明此病多与情志不畅有较大关系，而甲状腺癌术后患者常面临多重压力，既有手术本身带来的压力，又担心术后复发、服药副作用等问题的产生。李晓霞等[12]通过调查135 例甲状腺癌术后患者，发现其中轻度焦虑、中度焦虑、重度焦虑患者分别为89、21、7 人，焦虑人群占比较大。杨斯棋[13]对85 例甲状腺癌术后患者进行随访，发现甲状腺癌手术患者普遍存在焦虑、抑郁情绪，生存质量较差。

《素问》指出：“悲胜怒”、“怒胜思”、“喜胜忧”、“思胜恐”。《医方考》曰：“情志过极，非药可愈，须以情胜”。基于此，中医提出以情胜情、情志疏导、移情易性、顺意从欲、五行音乐法等情志疗法[14]。既可通过情志疏导，即使用言语说理来进行规劝；亦可利用五行相克的规律，用一种情志去抑制另一种不良情绪的产生；也可遵循五行生克制化的原理，因时、因人辨证选乐以调整患者的心理状态，多位医家都倡导应及时、全程、耐心地对甲状腺癌术后患者进行心理疏导[15，16]。李松泽[17]将93例甲状腺癌手术患者随机分为3 组，每组各34 例，在常规护理的基础上，嘱对照组闭目静卧，放松训练组予以渐进性肌肉放松训练，联合组在放松训练同时予以中国传统五行音乐治疗，治疗时间均为30 分钟/次，2 次/日，结果显示联合组焦虑、抑郁评分明显低于其余两组。

2.3 中医外治法

甲状腺癌术后患者联合中医外治法可明显减轻术后瘢痕、颈肩综合征、局部水肿等情况。蒋婠[18]通过观察发现五倍子瘢痕膏可抑制成纤维细胞的增生，从而起到软化瘢痕的功效。武元元等[19]通过观察中药矿盐包外敷治疗甲状腺术后颈肩综合征患者发现治疗组总体满意率和有效率分别为89.6%、83.4%，且颈肩部疼痛、麻木等症状消退时间较对照组明显缩短。而对于甲状腺癌术后水肿患者，吴峰等[20]以通络汤煎后药渣外敷于患者颈部水肿处，治疗后症状得到改善。

2.4 中医药特色疗法

穴位贴敷、推拿、耳穴压豆、针刺、灸法、中频电刺激足底反射区、膏方等中医药特色治疗方法能够有效减少甲状腺癌患者术后颈肩僵硬、呕吐、失眠、焦虑、心悸等情况，改善患者生活质量。赵曼[21]将60 例甲状腺癌术后伴有颈肌劳损患者随机分为两组，每组各30 例，对照组于术后第1、2、3 天进行肩、颈部推拿按摩，每次15 分钟，1次/日，治疗组在对照组基础上使用艾慈灸穴位贴敷(大椎、陶道），6小时/日，结果示治疗组满意度为96.7%，高于对照组的73.4%，提示艾慈灸穴位贴敷联合推拿能有效减轻甲状腺癌术后颈肩僵硬、牵拉感，增加颈肩部活动度。周静等[22]将140例老年甲状腺癌术后患者随机分为两组，对照组62例给予常规护理，治疗组78例在此基础上给予耳穴压豆治疗，治疗5天后结果示治疗组恶心呕吐出现频率为37.2%明显低于对照组的54.8%。卢嘉豪[23]发现四关穴电针刺激在甲状腺术后镇痛管理中愈显率为80.76%，显著高于对照组(营养支持、补液等）的53.57%。夏五妹等[24]将甲状腺癌术后74 例患者随机分为两组，每组各37 例，两组患者均给予常规术后护理，治疗组在对照组基础上给予百会穴艾灸，7 天后结果示观察组总体健康状况、躯体功能、情绪功能评分均高于对照组，失眠、疲劳评分均低于对照组。陈伟润[25]将100例甲状腺癌术后头痛患者随机分为两组，每组各50例，对照组术后24 小时后给予吴茱萸封包热敷颈部及耳穴压豆治疗，治疗组术后24 小时后在此基础上加用中频电刺激足底反射区，治疗时间均为20分钟/次，2次/日，结果示治疗后48小时治疗组头痛缓解有效率为88%，显效率为64%，明显优于对照组的70%与42%。沈盛晖[26]使用中医膏方治疗甲状腺癌术后出现心悸患者，临证时辨清虚实病机，因人处方，调节脏腑阴阳平衡，每获良效。

2.5 常见并发症的中医药治疗

2.5.1 术后疼痛

手术创伤致使颈部疼痛成为甲状腺癌术后最常见的并发症之一，止痛药具有一定不良反应且止痛效果因人而异，而联合中医药治疗对于甲状腺癌术后疼痛的缓解具有较好效果。如王金光等[27]将甲状腺癌术后131I 清甲治疗的75 例患者分为两组，对照组31 例给予吲哚美辛胶囊100 mg/次，3 次/日，治疗组44 例在对照组基础上联合解毒消瘿汤(由蒲公英、黄芩、忍冬藤、连翘、玄参、海藻、昆布组成）治疗，服药2 周后结果示治疗组较对照组在甲状腺肿痛、畏寒及发热症状评分明显改善，TNF-α、IL-6 以及CRP、FT3、FT4 显著降低，提示中医药在减轻甲状腺肿痛、发热等炎症反应具有积极意义。赵煜辉等[28]选取81 例甲状腺癌术后患者随机分为两组，对照组40 例予常规西药治疗，治疗组41 例在此基础上加用益气养阴散结汤(由生地、胖大海、黄芪、山豆根、玄参组成），结果发现治疗组在切口疼痛等评分明显低于对照组，表明中医药能有效缓解甲状腺癌术后患者的疼痛感受，且无明显不良反应。

2.5.2 术后声嘶

甲状腺毗邻组织结构复杂且血供丰富，手术损伤喉返神经引起声嘶或失声概率较大，并且术后局部瘢痕组织牵拉亦可引起声音嘶哑。阮剑等[29]将92 例甲状腺术后患者随机分为两组，每组各46 例，术后第3 天开始用药，对照组口服维生素B1 片10 mg/次，3 次/天、氢化可的松琥珀酸钠100 mg 加入5%葡萄糖液500 ml 中静脉滴注，1 次/天，持续治疗5天，治疗组在此基础上加用会厌逐瘀汤治疗30 天，结果示治疗组在声音嘶哑、声带充血水肿、声门闭合积分显著降低，愈显率84.78%及声带运动能力分级提高63.04%，显著优于对照组的63.04%、36.96%，提示中医药可有效促进甲状腺术后声带运动功能及声音恢复。王德平等[30]将76 例甲状腺癌术后者随机分为两组，对照组38 例口服碘131I 化钠溶液(2.96～5.55）×103MBq、复方川芎吲哚美辛胶囊以预防炎症，0.3 g/次，2 次/天，1 周后给予左甲状腺素钠片，50 μg/次，1次/天，治疗组38例在对照组基础上加服沙参麦冬汤，治疗42 天后结果示治疗组口干、声音嘶哑症状改善总有效率为84.21%，明显高于对照组的65.89%，说明中医药在改善术后声嘶，促进声音恢复方面具有积极意义。

2.5.3 术后咽部异物感

颈部切口在愈合过程中存在组织修复的过程，并且甲状腺位于食管前方，因而甲状腺癌术后可能会出现咽部异物感甚至吞咽困难的情况。李旭枝等[31]将60 例分化型甲状腺癌术后131I 放疗患者随机分为两组，每组各30 例，对照组口服优甲乐100 μg，1次/日，服用3个月，强的松25 mg，1次/日，每周后减1片，服用1个月，治疗组在此基础上加用平消胶囊，3个月后结果示实验组吞咽异物感等症状改善有效率为76.6%，明显高于对照组的46.7%，提示在甲状腺癌术后同步应用中医药治疗可明显改善咽喉梗阻不适感。

2.5.4 术后疲劳综合征

术后疲劳综合征是甲状腺癌术后常见的并发症，其临床表现为疲惫、乏力、心悸、食欲差、注意力不集中等。尚禹[32]将96 例甲状腺术后疲劳综合征患者随机分为两组，每组各48 例，对照组予水、维生素、电解质及微量元素等支持治疗，治疗组在此基础上联合应用贞芪扶正颗粒，2周后结果示治疗组在中医证候积分、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK 细胞、IgM、IgG 水平明显高于对照组，CD8+水平显著低于对照组，表明中医药作为辅助治疗，可改善患者乏力、心悸等症状，提高免疫功能。武百强[33]将82 例甲状腺癌术后患者随机分为两组，对照组40 例予选择性放射性碘治疗，治疗组42例在此基础上服用益气养阴汤(由黄芪、人参、麦冬、五味子、生地黄、当归、白芍、川芎、白术、茯苓、甘草组成），6 个月后结果示治疗组神疲倦怠、乏力气短症状改善有效率为85.7%，高于对照组的62.5%，且治疗组较对照组在白细胞、血红蛋白及血小板计数水方面明显升高，表明中医药可缓解患者术后疲劳情况，对于纠正贫血也有疗效。

3 展望

甲状腺癌作为近年来发病率迅速增高的癌症之一，临床治疗以手术切除为主，但术后生活质量下降仍是影响甲状腺癌患者康复及后续治疗的主要因素。无论是中药内服外用、还是情志疗法及其他特色疗法，中医综合康复“简便廉效”的特点在减轻甲状腺癌术后患者的相关并发症，加速术后康复，提高生活质量方面均具有重要的作用。但这其中仍然存在一些问题：第一，名老中医经验是中医宝贵的财富，但大部分经验仍停留在意识层面的主观总结，缺乏基于数据挖掘的客观统计分析。第二，大部分研究以临床观察居多，缺少多中心、大样本临床随机设计试验。第三，中医治疗方法虽多，但缺乏更细致的精准治疗，中医康复方法的介入时间、疗程长短尚未形成统一标准，从而无法形成规范化甲状腺癌术后中医综合康复诊疗体系。因此需在辨证施治的同时制定统一康复指导方案与疗效评价体系，建立名老中医数据挖掘库对其进行客观统计分析与总结，设计前瞻性、多中心、大样本、规范化的临床研究，进一步深入中医药在甲状腺癌术后康复的应用，与西方医学形成有益的互补，为甲状腺癌术后康复治疗提供新的思路和更广阔的前景。