赫兰晔，贾小强，李嘉俊，唐末，王宪贝，庄威，孙凌云，杨宇飞

1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

1 病情介绍

患者魏某，男，53 岁。2015 年2 月患者因便血就诊，通过系统检查发现直肠占位，后经病理确诊为直肠癌。2015 年2 月～2015 年5 月行术前FOLFOX 方案新辅助化疗4 周期；新辅助放疗20 次，剂量不详。2015年6月行直肠癌根治术和预防性回肠造口术，术后病理示：直肠中分化腺癌，侵及脂肪组织，淋巴结0/34，T3N0M0，ⅡA 期。2015年6月至11月行8周期FOLFOX方案的辅助化疗；2016年1月行造口还纳术。刻下症：大便不规律，时干时稀，或日1次，或日10 余次，里急后重，肛门重坠。纳可，眠差，入睡困难，易醒，醒后较难入睡，夜尿0～1 次，性功能障碍，勃起障碍，易疲劳。舌淡，苔薄白；脉弦长。中医诊断：肠癌病，肝肾亏虚、痰瘀内结证；西医诊断：直肠腺癌(T3N0M0，ⅡA期）。

2 康复需求及目标

2.1 患者康复需求减少排便次数，改善性功能。

2.2 发起者康复需求多学科协作肿瘤康复诊疗的需求是希望通过多学科协作，帮助解决患者排便次数多，便意频繁，肛门坠胀，以及性功能障碍等术后不适问题。

2.3 康复目标(1）近期目标：高质量地回归生活、回归家庭；(2）远期目标：术后5 年不出现远处转移或局部复发，最终实现直肠癌的根治目标。

3 诊疗经过

3.1 多学科肿瘤康复门诊讨论及治疗情况

多学科会诊时间：2018年12月5日。

肿瘤科杨宇飞主任医师：患者为中年男性，直肠癌根治术后，术后分期为ⅡA期，术前行新辅助化疗及放疗，术后完成了足够疗程的化疗，总体而言预后良好，术后复发转移机率降低。但仍不可忽视的是，患者存在明确的家族史，父亲及姑姑均罹患直肠癌，二代基因测序可以帮助筛出有家族史的结直肠癌患者，帮助尽早地诊断，节约国家及个人的医疗资本[1]。因此，我们也建议患者进行了二代基因测序，用于家族性的结直肠癌的筛查和鉴定，结果回报：并未发现林奇综合征等遗传性结直肠癌疾病相关的基因突变。此例患者将通过术后3～5 年中医药治疗，以健脾补肾解毒为主要治疗原则，改善自身体质，调理机体免疫，争取进一步降低术后复发转移机会，实现肿瘤痊愈的目标。此外，患者直肠癌术后出现大便次数增多、性功能障碍等困扰，也可以通过中医药治疗缓解。《内经》中强调“魄门亦为五脏使”，很多直肠癌患者还纳术后出现大便次数增多不仅仅是局部肛门肌肉的问题，同时也往往伴有其他脏腑功能的失衡。我们在临床中观察到，类似患者往往存在明显的焦虑情绪，而肝主疏泄，不仅在控制排便方面起到重要作用，对于男性患者的勃起功能也能够实现调节。中医四诊合参，在常规健脾补肾解毒治疗原则的基础上，注重疏肝理气、增强补肾纳气之力，如柴胡、升麻配伍加强气机疏导，附子、肉桂温肾纳气。并且还可以给予中药外治处方，如局部坐浴，内外并用以达到满意的疗效。

肛肠科贾小强主任医师：患者术前之所以给予新辅助放化疗，是基于局部T分期偏晚，难以达到R0 手术根治的目的；位置过低，难以实现保肛。通过新辅助治疗，这两个目的均得以实现，从术后复查情况看，病情稳定，无复发转移迹象。患者目前为术后约40 个月，术后出现性功能障碍和大便次数多。近2年来性功能下降明显，发展到比较严重程度，表现为缺乏性欲，勃起困难等，同时存在大便不规律，大便次数增多。性功能障碍和大便次数增多与直肠癌前切除术有一定关系，同时也和年龄、精神状态、身体状况、烟酒嗜好等有一定关系。男性50 岁以后性激素分泌量逐渐减少，性功能衰退速度也会随之加快。该患者年龄为53 岁，正是性功能下降明显的年龄段。此外，中年患癌，对其精神上的打击也是非常巨大的，不良的心理因素如紧张、焦虑、恐惧等也会进一步加重性功能的衰退。建议患者应用多学科康复方案，在中药内治的同时，增加中医导引固阳回春操、体能康复锻炼、针灸、心理疏导等。同时，还要鼓励戒烟限酒，积极回归社会，保持乐观向上的心态。肛肠科的诊治建议：(1）局部应用湿毒膏外敷肛门周围，保护肛周皮肤，防止因大便次数多造成皮肤湿烂。(2）局部应用中药水煎剂坐浴，通过温热刺激和药物作用，改善肛周血液循环，增强肛门括约肌功能，减轻直肠刺激症状，从而改善排便功能，减少大便次数。同时，中药坐浴还可以燥湿解毒，收敛消肿，对肛周皮肤有保护作用。中药坐浴方：苍术20 g，侧柏叶20 g，五味子20 g，马齿苋20 g，防风15 g，荆芥15 g，川乌15 g，川椒15 g。(3）肛门纳入复方角菜酸酯栓，一次一枚，一天两次。复方角菜酸酯栓具有黏膜保护作用，可以减轻直肠刺激症状，缓解急便感，减少大便次数。

康复科庄威主治医师：根据患者的病史及现阶段的症状、体征，建议患者：(1）放松心情，调整状态，积极面对，重拾信心，配合医生的各项治疗及指导；(2）持之以恒，坚持治疗，循序渐进，建立新的生活目标和健康生活方式；(3）工作之中，与人和善，多与人沟通，激发兴趣，逐渐回归社会及工作岗位；(4）工作之余，打开心扉，与家人相互理解，相互扶持，共度难关。

3.2 随访

患者接受多学科诊疗会诊意见后，每3月复诊1次。

2019 年3 月18 日二诊：多学科会诊后首次复诊，性功能较前改善。大便不规律，每日排便次数7～8 次，仍有里急后重、肛门坠胀感。纳眠可。视频示：舌暗红，苔薄少津。2018年12月14日查基因检测回报：BRACA2 基因：p.N372H 突变，样本检测结果为AC杂合基因型，可轻微增加乳腺癌的发生风险。

2019 年6 月27 日三诊：多学科会诊后第二次复诊，患者大便次数为每日2～5 次，里急后重较前减轻，偶有肛门灼热感。纳眠可。性欲减退。近期体重稳定。舌暗，苔白厚腻；脉弦细，右大于左。2019 年5 月24 日复查肿瘤标志物未见明显异常。

2020年6月，作者团队对该患者进行了电话随访，患者表示经过康复训练后大便不规律等症状较前有明显改善，自觉肛周肌肉力量有所增加，肛周疼痛等刺激征明显好转，频率及程度均有所下降；综合身体机能、精神状态、饮食状态、睡眠状态及小便情况等情况评估，患者总体情况比较满意，基本不受干扰；日常活动中患者每日可进行2小时以内体育运动，主要以康复训练和有氧运动为主，形式以爬山或者走路为主。控便能力有了明显改善，大小便能够提前预判了；但患者自觉乏力症状有所加重，性功能问题还有待进一步解决。现患者基本情况良好，根治术后5年无复发转移现象，且生活质量有所提高，即使性功能尚不如前，但是便次明显减少，已改善了患者不便的生活状态，已经达到了初期的多学科诊疗目标。

4 小结

据文献报道，我国结直肠癌术后并发症发生率约为9.3%，其中，吻合口漏、炎性肠梗阻、肺部感染最为常见[2]，这些并发症会直接影响患者的预后生活质量及生存周期[3]。性功能障碍是直肠癌根治术后的常见并发症，主要与手术中对上腹下丛、腹下神经、盆腔神经丛及分支等的损伤有关。肿瘤的位置越低、侵犯范围越大，T 分期越晚，发生神经损伤的几率就越高。大便次数增多也是直肠癌术后常见的并发症之一，低位直肠癌根治术后直肠缺失，直径小很多的乙状结肠代替原有直肠，储便的能力大不如前，就会导致每次只能排出少量粪便，一天的排便量要分成很多次。其特点是，大便形态接近正常，量少而次数多，与腹泻有明显不同。

目前，不论是国外的NCCN 指南还是国内的CSCO 指南等均强调多学科诊疗模式(Multidisciplinary Team，MDT）[4，5]的重要性。多学科协作模式可以弥补肿瘤外科手术的局限性，并满足患者综合治疗的需求。同时，高效地与患者沟通交流，可以更好地避免许多医疗纠纷、提高临床诊疗率、节约医疗成本。