李玥，黄颖资，罗悦华，陈铭，刘鸿，崔学教

1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

前列腺癌(Prostate cancer，PCa）是男性常见癌症之一，据统计全球每年约有160 万名男性被诊断出患有PCa[1]，在西方国家，PCa 的发病率与死亡率更为显著。在我国，尽管PCa目前发病率处于全球中低水平，但近年来其发病率与死亡率均逐年上升，现已跃居我国男性肿瘤第六位，在泌尿系肿瘤中居第一位，已成为严重影响我国老年男性健康的恶性肿瘤，是我国男性死亡主要原因之一[2]。目前现代医学治疗PCa 有多种方案，主要包括手术治疗、放射治疗、内分泌治疗、化学治疗及免疫治疗等[3]。对于局部晚期或广泛转移的患者，去势治疗是最佳方案，但大多数患者的有效时间仅为14～30 个月，继而发展成为激素依赖性PCa 或激素难治性PCa，二者统称为去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC）。目前通用的CRPC诊断标准为：血清睾酮达到去势水平(＜50 μg/L）；至少间隔1 周连续3 次测定PSA持续上升，连续2 次较最低值升高50%以上，且PSA ＞2 μg/L；或者出现2 处以上新发骨转移病灶或者1处软组织新发转移病灶[4]。CRPC患者中位生存期仅为15～30 个月，此时治疗往往陷入窘境[5，6]。

崔学教教授是第三批全国名老中医，从事医、教、研40 余载，在泌尿外科及男科疾病诊疗方面有着大量的临床经验和独到的中医理念，临证融合，贯通中西，将辨病与辨证、整体与局部、理论与实践相结合，现将治疗其去势抵抗性前列腺癌的临证经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍并无“前列腺癌”病名的记载，根据其尿频、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多等临床表现，可归于“积聚”“癃闭”“尿血”“劳淋”等范畴。崔学教教授认为，前列腺癌的发病与年龄、正气密切相关。年老肾虚则蒸腾温煦作用衰退，加之气血津液皆不足，故诸脏易受外邪侵袭。同时肿瘤发病与情志不畅、脏腑失调密切相关，尤其肝郁气滞。故内虚、气结二者为发病内因，同时邪实(湿、痰、热、毒）为致病外因。总而言之，正气亏虚、脏腑亏虚，加之肝气郁结、气滞血瘀，形成瘀血、痰饮等病理产物，与邪毒相搏，致瘀浊之毒结于下窍，积久成块为其病因病机。而CRPC患者大多经历了手术、放疗、内分泌治疗等去势治疗，此类治疗短期内效果较为显著，但同时患者易出现骨质疏松、贫血、性功能障碍及潮热盗汗等血管扩张症表现[7]。从中医角度分析，此类治疗虽可有效的抑制邪实进展，但同时损伤患者正气，随着病情进展，已虚正气更为虚弱，相对邪正更为悬殊，故后期患者病情容易快速恶化。

2 临证经验

2.1 辨证总则

《素问至真要大论篇》曰：“结者散之”，“留者攻之”，“虚则补之”，《景岳全书》则归纳总结积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补”。正气存内，邪不可干，扶正是中医治疗肿瘤的重要方法之一，根据“脾肾相关”理论，肾为先天之根，脾胃为后天之本，补益扶正应兼顾先天与后天，CRPC患者多年老肾气虚衰，经历各类治疗后更损伤正气，故脾肾同补方可达到更好的效果。CRPC发病与湿、痰、热、毒等各类邪实密切相关，攻邪在CRPC的治疗中占有十分重要的地位，邪去正自安。由此崔学教教授认为，CRPC的辨证论治中应扶正与去邪并行，强调补法与通法的应用，治以益肾健脾扶正、清热解毒散结、疏肝行气祛瘀为法，并总结出兼顾扶正与去邪的CRPC内服经验方(基础方）：党参30 g，黄芪30 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，淫羊藿15 g，炒白术12g，山慈菇15 g，补骨脂15 g，石斛10 g，茯苓15g，陈皮6 g，板蓝根15 g，郁金15 g，夏枯草10 g，䗪虫3 g，红枣5 枚。纵观全方，党参、黄芪、白花蛇舌草、半枝莲为君，其中党参、黄芪补中益气，补肾健脾，白花蛇舌草、半枝莲解毒抗瘤、化痰散结，黄芪补中益气健脾，为上中下内外三焦之药，党参与之相须为用，共筑补益之功效。《广西中草药》谓：“白花蛇舌草清热解毒、活血利尿。”白花蛇舌草主入下焦水道，并携半枝莲直达病所，清热解毒散结[8]。半枝莲与白花蛇舌草是治疗肿瘤的常用药，具有良好的抗癌之效，二者常以药对形式出现在临床治疗肿瘤为主的各经验方，如“扶正消瘀散结方”、“肺癌辅助治疗方”、“肿瘤和方”等[9]。淫羊藿滋补肾气，白术健脾益气，山慈菇清热败毒，消痈散结，三者为臣药，共辅君药，增强益肾健脾扶正之功，清热解毒散结之效；佐以补骨脂补肾阳，石斛滋肾阴，茯苓健脾渗湿，陈皮理气燥湿，板蓝根、夏枯草加强清热解毒，散结消癥之效，郁金疏肝行气散结，䗪虫破血行气祛瘀，使以红枣和中健胃。

2.2 分证用药

若见患者形体消瘦、神疲短气乏力、畏寒肢冷、舌淡薄白、脉沉迟等，考虑患者肾阳亏虚甚重。治疗此类患者应善用血肉有情之品，如鳖甲、阿胶等，补益肝肾、填精益髓乃血肉有情之品之专擅，符合“以脏补脏”“以骨补骨”“有形配有形”的补益理念，据其“有情”之特点灵活运用，可更佳发挥其补虚培元之功效[10]。同时可重用白术健脾益气，固后天之本，并可防补益药过于滋腻伤脾。阳损必及阴，可酌情加用生地黄、黄精滋补肾阴，并达阴中求阳之效。

若见患者面色萎黄、食少便溏、乏力自汗、舌淡胖有齿痕等，考虑患者脾虚更甚。《景岳全书》亦云：“脾肾不足……，多有积聚之病。”亦有名家认为，对于晚期雄激素抵抗前列腺癌，中医疗法应由重补肾转为重补脾，以达化生精微，升清降浊，扶正祛邪之功[11]。用药应重补脾气，兼以行气，可重用方中党参、白术、茯苓、陈皮，加用半夏，成六君之法，补后天兼滋先天，脾气健气机畅，水湿运化可，则湿毒邪气难存，抗癌功效倍增。

若见患者小便不利，尿道灼痛，会阴坠胀，苔红黄腻，病程反复迁延等，则为湿热蕴结。《湿热病篇》曰：“湿为胶滞阴邪，湿热为患，湿附于热，热裹于湿，湿热交蒸，湿热胶着。……夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”[9]两广地区气候湿热，患者基本体质更为湿热偏多，湿热相结，积于下焦，毒邪气盛，病情常快速进展。临证中可酌情加用二妙散，黄柏苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热，而苍术辛散苦燥，长于健脾燥湿，二者标本兼顾。亦可酌情加木通、车前草、滑石，取八正散之意，清利湿热。

若见患者郁结失眠，五心烦热，小便不利，大便干燥，舌淡苔薄，脉弱，则为肝肾阴虚。血之源头在乎肾，精之源头在乎肝，肝肾同源，藏泄相济。CRPC患者经历手术及放化疗后多正气亏损，肾水不足，肝阴无以滋养，而致肝木偏亢，疏泄不及。临证治疗中可加大原方中郁金用量，并加用柴胡疏肝，丹皮清热，与原方中茯苓共成“三泄”之义，并用生地黄、当归滋肝养阴，配以白芍柔肝养阴。

若见患者暴躁易怒，两胁疼痛，痛如针刺，尿痛有血，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩等，则为气血瘀滞。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生......人身诸病，多生于郁”，肝气郁结为前列腺癌发病内因之一，木失条达，疏泄失常，气滞则血瘀，瘀久化毒，发为癥瘕。肝郁不解，瘀毒日盛，则癥瘕难愈。故临证治宜疏肝理气，活血化瘀，可加大原方中郁金用量，并加用柴胡、香附疏肝理气，川芎为血中气药，活血行气之效极佳，可配以生地、白芍养肝柔肝，桃仁、三七活血化瘀。

3 病案举隅

3.1 病案一

患者曹某，男，78 岁，3 年前因“体检发现PSA 升高”查total PSA：35.730 ng/mL、free PSA：3.260 ng/mL；f/t PSA：0.091 ng/mL，MR 提示前列腺不大，最大横径45 mm，外周带右后部见斑片异常信号，呈稍长T1 长T2 信号，弥散受限，约20 mm×11 mm。行B 超引导下经直肠前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺腺癌(Gleason评分4+3=7分），患者及家属拒绝行前列腺癌根治术，予以药物去势(皮下注射戈舍瑞林3.6 mg/28 d+口服比卡鲁胺150 mg/d），服药后睾酮达去势水平。16 个月后患者复查，睾酮仍处于去势水平，PET-CT提示双肺见可疑转移灶。

2020 年6 月就诊，症见：患者神清，精神一般，面色稍萎黄，小便频多，偶有肉眼血尿，无尿急尿痛，头晕乏力，全身酸痛，偶有胸闷心悸，偶自汗出，稍畏寒，食少纳差，眠一般，大便溏薄，体重减轻，舌淡稍胖有齿痕，苔微白，脉弱微弦滑。中医诊断：积聚，脾肾两虚证；西医诊断：去势抵抗性前列腺癌(前列腺腺癌伴肺部转移T3aNxM1c，Ⅳ期）。治法以温补脾肾、扶正抑癌为主，拟方如下：党参60 g，黄芪30 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，淫羊藿15 g，炒白术20 g，阿胶6 g，山慈菇15 g，补骨脂15 g，石斛10 g，陈皮6 g，郁金15 g，夏枯草10 g，䗪虫3 g，红枣5枚。

服药10 剂后患者诉小便次数明显减少，头晕乏力、自汗症状改善；随症调方，服药20 剂后小便2～4 次/日，无肉眼血尿，无头晕乏力、自汗，全身酸痛明显改善，纳可；随症调方，服药45 剂后偶有全身酸痛，无特殊不适，面色较初诊明显红润，体重上升4 kg。

按语：患者年老体虚，肾气不足，经内分泌治疗后更损伤正气，故见小便频多，头晕乏力，自汗畏寒；脾为后天之本，脾气虚弱，无法运化水谷精微，故见面色萎黄，大便溏薄，亦无法滋补先天肾气；正邪交争，邪盛正衰，邪毒聚于下焦则见肉眼血尿，邪毒扩散故见全身酸痛。治以温补脾肾，扶正抑癌，方中重用党参、白术补肾健脾，加用阿胶养血填精，加用生地、熟地黄，二者共用补肾养血滋阴，阴阳并补，且取阴中求阳之意，全方清解之品过多，故去板蓝根、茯苓，全方重扶正补益脾胃，兼以去邪。

3.2 病案二

患者郭某，男，56 岁，3 年前因夜尿频多就诊，查total PSA：10.69 ng/mL、free PSA：0.699 ng/mL；f/t PSA：0.065 ng/mL，MR提示前列腺稍大(约50 mm × 40 mm × 40 mm）伴中央带增生结节，部份结节未排恶变可能。行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺腺癌，(Gleason评分4+4=8分），遂行前列腺癌根治+淋巴结清扫术，术后病理提示前列腺腺癌，术后复查睾酮处于去势水平，total PSA：0.08 ng/mL，13 月前复查total PSA：0.9 ng/mL，每隔2 周连续复查PSA 均呈上升趋势。

症见：患者神清，精神一般，潮热盗汗，两胁刺痛，偶有口干口苦，急躁易怒，小便可，大便干燥，舌红苔微黄，舌底脉络可见瘀滞，脉弦稍细，纳可，眠差，多梦易醒。中医诊断：积聚，肝肾阴虚证；西医诊断：去势抵抗性前列腺癌(前列腺腺癌T2aN0M0，Ⅰ期）。拟方如下：党参30 g，黄芪30 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，淫羊藿15 g，炒白术12 g，山慈菇15 g，补骨脂15 g，石斛10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，板蓝根15 g，郁金15 g，夏枯草10 g，䗪虫3 g，红枣5 枚。

服药10 剂后，患者诉潮热盗汗，两胁刺痛减轻；随症调方，服药20 剂后患者潮热盗汗及睡眠较前明显改善，无口干口苦，复查total PSA：5.38 ng/mL，较前呈持平状态；随症调方，服药45剂后患者自觉无特殊不适，复查total PSA：4.1 ng/mL，较前呈下降趋势。随症调方，服药60 剂后，复查total PSA：3.72 ng/mL。

按语：患者年老，经历手术后正气亏损，肾水不足，故见潮热盗汗，大便干燥；肝肾同源，藏泻相济，肝水不足，无法滋肝，加之忧思过多，故见口干口苦，急躁易怒；肝失条达，疏泄失常，气滞则血瘀，故见两胁刺痛，舌底脉络瘀滞。治以宜滋肾阴养肝阴，疏肝理气，活血化瘀，原方加熟地滋肾阴，白芍柔肝，加用柴胡疏肝理气，川芎活血行气，桃仁活血化瘀，去白术、茯苓、补骨脂、淫羊藿，全方共成重解毒抑癌，滋养肝肾，行气化瘀之意。

4 总结

PCa是男性常见癌症之一，去势治疗是重要治疗手段之一，但其有效时间仅为14～30 个月，继而发展成为CRPC。CRPC 患者预后较差，现代医学并无优选诊疗方案。崔学教教授根据多年临床经验总结，CRPC中医病机为本虚标实，治疗应攻补兼施，以益肾健脾扶正、疏肝行气散结、解毒活血化瘀为法，并分症用药，因人制宜，可达解瘤抑癌目的，延长患者生存期，改善患者生存质量。