幺雨含，成 双，王 琦，李龙云

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

近年来，全世界每年超过430 000名患者被诊断为膀胱癌[1]。膀胱癌患者往往年龄较大且病情复杂，超过一半的病例通常发生在75岁以上的人群中，泌尿外科医生常通过经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)诊断、分期和治疗这种疾病。

TURBT是治疗膀胱癌的主要手段，采用TURBT 并非没有风险，当肿瘤位于膀胱侧壁或下壁时，TURBT 期间产生的感应电流刺激靠近膀胱侧壁的闭孔神经,可导致突然和意外的内收肌痉挛,称为“闭孔神经反射”，这种非预期的反射不仅导致外科医生在术中精神高度紧张，还增加了膀胱穿孔、感染、出血的可能，甚至引发TURP综合征的风险，由于切除不完全、不能给予膀胱内化疗药物以及肿瘤扩散的可能性，也会使肿瘤预后恶化[2]。术中最严重的风险之一是膀胱壁的穿孔，穿孔后可能造成临近脏器的损伤或需要转为开腹手术，甚至威胁生命。采用闭孔神经阻滞(ONB)技术可有效的防止闭孔神经反射，减少膀胱穿孔的发生[3-4]。本文将根据闭孔神经的解剖学基础，从如何预防术中闭孔神经反射，闭孔神经阻滞的应用与发展等方面进行综述，为安全合理的在 TURBT 术中避免闭孔神经反射提供参考。

1 闭孔神经的解剖学基础

闭孔神经是一种混合神经，携带运动和感觉纤维，起源于L2、L3和 L4腰丛的前主支。它是一条大神经，从腰大肌后方垂直下降，然后与腰骶干一同走行，在髂总动静脉下方的骶髂关节(L5)水平处进入骨盆，并在输尿管前外侧行进，闭孔神经(L2-4)沿着膀胱后外侧壁行进，在那里它分成前支和后支[5]，前支支配长收肌和短收肌，而大收肌接受来自闭孔神经后支和坐骨神经的双重神经支配[5-7]。10%-30%的个体存在闭孔副神经分支[8-9]。这些肌肉在步态和平衡中起着重要作用，除了在站立姿势下提供腿部稳定性外，还负责内收、外旋和内旋以及髋关节的伸展[6]。闭孔神经在根治性前列腺切除术、盆腔淋巴结切除术和经尿道膀胱肿瘤切除术中都发挥着重要作用。

2 预防术中“闭孔神经反射”

2.1 手术技术

减少切除过程中使用的电流可降低刺激闭孔神经的风险。使用双极电切电流被广泛认为可以降低闭孔神经反射导致的内收肌痉挛的风险。随机实验发现接受双极电切术相比于单极电切术的 TURBT患者的内收肌痉挛发生率更低(分别为4.5%和21.5%)[10]。在另一项比较 TURBT 中使用双极与单极电切术的试验中，发现内收肌痉挛的发生率没有统计学上的显著差异(分别为49.2%和60%)[11]。

Ozer等人[12]发现闭孔神经反射和膀胱穿孔的发生率存在着显著的统计学关系，并且，他们发现使用双极电切疗法时这种并发症的发生率更高。他们认为这是由于使用双极电切时电切镜环变热，导致膀胱穿孔的风险增加。膨胀的膀胱使膀胱侧壁更靠近闭孔神经，因此，避免膀胱过度充盈可降低闭孔神经被刺激的风险。他们还描述了各种其他策略，例如激光切除、反转电切电流的极性以及改变非活性电极的位置等[13]。

两项荟萃分析[14-15]表明，与单极切除相比，双极切除往往更有效和更安全，呈现更好的止血效果、更清晰的工作区域、允许更好的肿瘤切除及取样，在较低温度下，具有更少伪影的优势。然而，如何通过手术技术的改进来防止闭孔神经反射仍需要更强有力的对照研究。

2.2 麻醉技术

TURBT 可在全身麻醉或椎管内(脊髓)麻醉下进行。一个常见的误解是,椎管内麻醉会抑制闭孔神经反射。通常，椎管内麻醉相比全身静脉麻醉在这个以老年人为主，常合并心脑血管及呼吸系统等基础疾病的患者群体中被认为是更安全的[16]，但在对TURBT患者的研究中，未能显示椎管内麻醉比全身麻醉有任何显著益处[17]。椎管内麻醉无法有效防止TURBT术中发生闭孔神经反射致使肿瘤切除不完整、膀胱穿孔等一系列并发症。因此，有研究采用ONB技术[18]防止TURBT 术中闭孔神经反射的发生，并取得了良好的效果[19]。综上，用于降低闭孔神经反射风险的技术包括:全身麻醉中使用神经肌肉阻滞剂或选择性阻断闭孔神经。

琥珀酰胆碱是常用的去极化 NMBA，它于1952年被首次提出,其显著优势是提供短时间内的深度肌肉松弛。琥珀酰胆碱模拟乙酰胆碱在神经肌肉接头处的作用，导致膜去极化,任何进一步动作电位的传输都被阻止，导致肌肉放松约2-3 min。Cesur等人的论文中[20]介绍了他们在 TURBT期间预防闭孔神经反射的8年经验，在膀胱肿瘤切除术前使用琥珀酰胆碱，56名患者均未出现闭孔神经反射。然而，如上所述,所有这些患者都需要全身麻醉。常用的非去极化 NMBA 包括合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物阿曲库铵和氨基甾体化合物罗库溴铵和维库溴铵。这类药物通过与连接后膜上的受体竞争性结合来抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的作用。

一项回顾性研究比较了TURBT中侧壁膀胱肿瘤患者接受或不接受 ONB的术后复发率，表明 ONB 可以延长膀胱肿瘤术后复发的平均时间(分别为 7、8个月和15 个月)[21]，ONB 对于安全有效地实施 TURBT 至关重要。

实验表明，ONB相比于NMB在Turbt术中或许更具优势。Soberón等人[22]在60名患者于全身麻醉诱导即神经肌肉阻滞(NMB)后接受单次超声引导下闭孔神经阻滞(ONB)或静脉注射罗库溴铵，比较使用ONB或NMB时膀胱后外侧肿瘤切除术中内收肌痉挛的发生率，发现这两种技术对于预防内收肌痉挛都是安全有效的，数据和经验表明ONB相对容易实施，应考虑用于后外侧膀胱肿瘤患者。

3 闭孔神经阻滞(ONB)的应用与发展

闭孔神经阻滞在1921年由Labat首次提出[23]，经典的ONB最初描述了神经刺激后的运动反应。在此技术中，患者仰卧，同侧腿外展外旋30度，于垂直于耻骨结节外侧1.5 cm和尾部1.5 cm的位置进针。经典方法包括进行3次连续的穿刺针位置调整，直到针尖位于闭孔的顶部，神经在此处运行。最初进针以接触耻骨上支的下缘，然后将针稍微抽出，并沿着耻骨前壁滑动，最后再次退针，以45度角稍微改变头侧方向，直到观察到大腿内收肌的收缩[24]后进行神经阻滞。

Wassef[25]于1993年提出了内收肌间入路。在这种入路中，穿刺针进入长收肌上端的后侧，并从侧面指向闭孔管，略微向上和向后倾斜，神经刺激引出运动反应后识别神经。Pladzyk等人的研究[26]证明了内收肌间入路对截石位闭孔神经的有效性，在他们的随机试验中，ONB 的有效率为94%，发生并发症的风险低。一项对照实验[27]将传统方法与内收肌间入路进行比较,发现内收肌间入路可以更快地识别闭孔神经，而成功率、阻滞完成率和血药浓度没有显著差异，证明了内收肌间入路相比传统入路的优越性。

近年来，另一种进入闭孔神经的方法被提出，即腹股沟入路[28]。患者仰卧，双腿略微外展外旋，在腹股沟皱襞处的皮肤上做一个标记，位于内收肌长肌腱内缘和股动脉搏动点之间连线的中点。在这一点上向头侧方向进针，直到引起股薄肌或内收长肌收缩后，进行神经阻滞。然后继续进针，直到引起大收肌收缩后，以同样的方式，注射局部麻醉药来麻醉后支。研究发现腹股沟方法显著减少了神经阻滞期间的不适和疼痛，受到广泛欢迎。与体表标志技术相比，超声引导下闭孔神经阻滞使操作变得可视化，提高了阻滞的成功率，不容易引起患者的不适，并有效避免周围组织血管的损伤，使得这项技术的应用更加简单、可靠。

最近的研究比较了超声引导下的闭孔神经阻滞[29-30]技术可以根据入路在远端或近端进行分类。远端入路包括将超声探头放置在腹股沟皱襞处，并通过针头对每个分支所在的筋膜平面注射2次局部麻醉剂来阻断闭孔神经的前支和后支。近端入路包括将局麻药单次注射到耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜平面[31]。谭林华等人[32]分别采用超声引导下近端及远端肌筋膜闭孔神经阻滞，对择期行经尿道膀胱肿瘤电切术的120例患者进行对比，发现超声引导下近端肌筋膜闭孔神经阻滞可以显著降低Turbt手术并发症的发生率，较远端的分支阻滞组有更高的有效性和安全性，值得临床推广。刘采采等人[33]采用腰硬联合麻醉复合闭孔神经阻滞，并将TURBT术中60例患者，随机均分为近端组与远端组，分别在耻骨肌与闭孔外肌之间和闭孔神经前支与后支所在的筋膜内给药，发现近端组患者内收肌痉挛的例数明显少于远端组(P<0.05)。研究表明腹股沟入路的近端阻滞可能优于远端阻滞，能够有效阻断闭孔神经，并减少实现阻滞所需的最低有效麻醉剂量，尽管如此，这仍然是一个需要检验的假设，尚需要大样本，前瞻、对比实验进行进一步研究以评估这项技术的安全性。

4 总结及展望

经尿道膀胱肿瘤切除因其在切除病灶的同时有效的保留膀胱结构和功能，大大改善患者的生活质量，而成为国内外公认的治疗表浅性或非肌层浸润性膀胱肿瘤的首选方案。当 TURBT 过程中使用的冲洗液充满膀胱时，闭孔神经直接位于膀胱侧壁附近，切除膀胱肿瘤时产生的任何电刺激可诱发内收肌猛烈的收缩，不仅影响手术的正常进行，甚至会导致膀胱穿孔、大出血、损伤膀胱邻近脏器和肿瘤的膀胱外扩散等。已有的临床病例报道，都表明采用ONB技术可以有效防止 TURBT 术中发生闭孔神经反射，在安全性、有效性和减少不良反应方面的优势。但尚需明确最低有效容量，起效和维持时间的问题，TURBT手术创伤小、术后恢复快，麻醉医生需注意闭孔神经阻滞对腿部肌肉运动的抑制作用是否影响患者的术后早期活动，因此，如何良好的控制术后镇痛维持时间与局麻药的容量相关性还有待进一步研究。