周忠圣,牛志鑫,唐金烁,左建林

(吉林大学中日联谊医院 骨关节外科,吉林 长春130033)

梨状肌卡压综合征(PS)是由梨状肌压迫坐骨神经引起的坐骨神经痛。 主要表现为臀部疼痛伴腿部的牵涉痛，坐位痛加重，靠近坐骨神经出口处的外部压痛，以及任何增加梨状肌张力的动作所引起的疼痛。主要病因为臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变形、纤维挛缩。并且绝大部分梨状肌卡压综合征患者都有外伤史。该案例报道了一例由盆腔恶性肿瘤导致的梨状肌卡压综合征的患者，具有典型的坐骨神经痛表现，并伴有双肺多发肿瘤转移。梨状肌卡压综合征本就比较罕见，而由盆腔恶性肿瘤导致的梨状肌卡压综合征更为少见，而且此例报道更为特殊的是伴有双肺多发转移。为积累临床资料，提供临床参考，现报道如下。

1 临床资料

患者男，25岁，因左腿部疼痛伴活动受限，以“梨状肌卡压综合征”为诊断收入我科。患者自诉1个月前无明显诱因出现左臀部疼痛并伴有同侧腿部疼痛，近3周病情迅速加重，小腿外侧麻木，无法行走。入院查体：直腿抬高试验(+)，梨状肌紧张试验(+)，左臀部压痛明显，左小腿外侧皮肤感觉减退，左下肢肌力Ⅲ级。入院前行左臀部浅表局部彩超提示：左侧梨状肌水肿、左侧坐骨神经全程，腘窝处胫神经明显水肿，考虑左侧梨状肌综合征可能。同时行肌电图提示：MCV:左胫N、Lat、MNCV在正常范围，MNAP衰减。SCV：左腓浅N、Lat、SNCV、SNAP均消失；左腓肠N：Lat、SNCV在正常范围，SNAP衰减；EMG：左坐骨神经支配肌肉可见大量自发电活动，募集反应可见减少为少量MU、单纯相；提示左坐骨神经呈神经源性损害。结合以上临床证据诊断为“梨状肌卡压综合征”并准备择期行手术松解治疗。但患者入院后胸部平片及胸部CT提示双肺多发高密度影，考虑转移瘤。患者当天出现呼吸困难表现，给予吸氧对症治疗。查阅患者自带腰椎核磁提示左侧盆腔占位，腹部查体可触及包块，活动度差。提检CT引导下穿刺取病理。病理结果：穿刺坏死及凝血组织内见少许圆形恶性细胞巢，不除外间叶组织来源。结合患者病理结果，建议进一步免疫组化，并行PET/CT检查明确肿瘤性质。但患者家属放弃治疗，申请出院。

随访：患者出院1周后随访，了解到患者于外院行进一步免疫组化及PET/CT检查，免疫组化结果：CK(+) VIM(-) EMA(少+) S-100(-)Ki67(90%+) P40(部分+)。PET/CT结果：盆腔内巨大肿物，FDG代谢增高，考虑恶性病变(肉瘤可能性大)；双肺多发转移瘤。

实验室检查：白细胞计数(WBC)：14.64×109/L C反应蛋白(CRP)：58.71 mg/L 红细胞沉降率测定(ESR)：42.0 mm/H 其余指标未见明显异常。

影像学检查：核磁共振腰椎平扫：左侧腰大肌走行区见团块状长T2信号影，信号不均匀，扫描范围内病灶最大径约为76 mm。

胸部CT和胸部平片：双肺弥漫多发大小不等高密度影，边界清晰，较大者直径约3.5 cm。

2 讨论

梨状肌卡压综合征是一种坐骨神经在坐骨结节水平被压迫而产生的临床症状。虽然导致梨状肌综合征的原因有很多，但它们的临床表现几乎一致，患者经常表现为臀部区域的疼痛，并可能向大腿及大腿后部放射、烧灼感或疼痛(即 "坐骨神经 "样疼痛)[1]。 此外，臀部的麻木感和沿坐骨神经分布的刺痛感也经常出现。坐骨神经位于梨状肌附近，梨状肌在髋关节外旋发挥着作用。因此，每当梨状肌受到刺激或有炎症时，会影响到坐骨神经，从而导致坐骨神经痛样疼痛[2]。梨状肌综合症的诊断并不容易，主要依靠临床表现和相关病史，当坐骨神经痛发生而没有明确的脊椎病变时，应该考虑梨状肌卡压综合症[3]。导致梨状肌卡压综合征的原因很多，常见原因主要包括，髋部或臀部受伤；梨状肌肥大(经常见于运动员)；长时间坐位(出租车司机，办公室工作人员，骑自行车的人)和解剖异常。这些原因导致的梨状肌卡压综合征通常可以通过短期休息，使用肌肉松弛剂，NSAID药物或者物理疗法进行改善。但是值得注意的是，一些特殊原因导致的梨状肌卡压综合征，特别是肿瘤，早期发现、早期诊断尤为重要。本文报道的是由于盆腔巨大恶性肿瘤浸润梨状肌导致梨状肌水肿，表现为梨状肌卡压的病例。就病史来看，本患者没有明显的臀部外伤史及其他容易导致梨状肌卡压的原因，但出现了典型的梨状肌卡压综合征的表现，并且病情进展迅速。患者入院前通过腰椎核磁排除了脊柱病理改变导致的坐骨神经痛，并且通过臀部彩超，肌电图等检查确诊为梨状肌卡压综合征。患者入院后，详阅患者所带影像学资料，发现患者所带腰椎核磁共振检查显示患者左侧盆腔占位，并且腹部可触及包块。患者当天出现了呼吸困难的表现，胸部CT的检查结果显示双肺布满了实性结节。对于一些没有常见诱因，并排除了脊柱病理改变的坐骨神经痛的患者，特别是一些病情进展迅速的患者，一定要警惕肿瘤的可能。虽然以肿瘤为病因的梨状肌卡压患者比较少见，但如果不早期发现，明确病因，极有可能延误患者的治疗。