施恒荷 张春鹏 刘斌

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）为最常见的先天性心脏病之一，在新生儿中发生率约0.3%，占先天性心脏病的25%～30%，约占成人先天性心脏病的10%［1］。经导管介入封堵VSD由于创伤小、住院时间短等优点，近年来得到广泛应用，但临床工作中仍可见一些严重的并发症发生，如心律失常、主动脉瓣反流等。VSD介入封堵术后出现早发型或迟发型缓慢性心律失常均有报道，但早发型缓慢性心律失常经药物治疗恢复后6年再次复发严重缓慢性心律失常报道较少。现报道1例儿童VSD封堵术后6年复发严重缓慢性心律失常的病例，希望引起重视，增加对该类患者的随访时间，必要时终生随访。

1 临床资料

患儿 女，11岁。6年前因体检发现心脏杂音于2014年5月就诊于吉林大学第二医院。查体：血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率98次/分，心律整齐，P2＞A2，胸骨左缘第3～4肋间可闻及3/6级粗糙收缩期杂音。心电图未见异常。超声心动图示： VSD位于大动脉短轴切面，在10～11点处可见室间隔回声连续性中断，断端内径3.5～4.0 mm，缺损呈隧道样，长约5.0 mm，可见左向右分流。临床诊断：先天性心脏病，VSD（膜周部）。入院完善常规检查未见异常。于全身麻醉下行VSD经导管介入封堵术，术中左心室造影见VSD为膜周型，距离主动脉瓣3～5 mm，右心室侧最大出口约3 mm，测肺动脉压为20/12 mmHg，置入直径6 mm封堵伞（北京华医圣杰），心室造影及术中超声心动图示封堵器位置良好，封堵器上缘距主动脉瓣约2 mm，无过隔血流及瓣膜反流，释放封堵器。术后观察2 d无异常，患者家属要求出院。术后第3天患者活动后出现头晕、头痛。心电图示：三度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）、间断完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB），心率最低38次/分。患儿再次入院，给予临时心脏起搏器，同时给予地塞米松5 mg，每日2次静脉注射，应用4 d后恢复窦性心律。术后3个月复查心电图为窦性心律。超声心动图示：室间隔封堵器位置固定，无异常回声，周围无残余血流，各心腔大小、瓣膜活动及心脏泵血功能正常。其后患者未到院规律随访。患者自述此后一直无不适症状，自测心率80～100次/分，日常生活活动无影响。

术后6年患儿无明显诱因出现头晕、头痛，伴晕厥2次，遂于2020年6月再次入住本院。心电图示：窦性心律，间断完全性右束支传导阻滞，高度房室传导阻滞，室性逸搏。入院行常规检查，心肌酶学、肝肾功能、电解质、超声心动图等检查均无异常，排除心肌炎、电解质紊乱等原因引起的心律失常，考虑为VSD术后缓慢性心律失常复发，考虑术后6年封堵器应用时间较长，对传导束损伤不可逆可能性大，行永久性起搏器植入（双腔），术后患者一般状态良好出院。术后1个月随访起搏器工作良好。

2 讨论

近年来随着技术的发展以及封堵器的更新，VSD介入封堵术后并发症发生率进一步降低，甚至低于外科手术。目前，介入封堵术已成为治疗VSD 的主要方法［2］，但其术后恶性心律失常的发生以及远期的复发应引起重视，以进一步改善患者预后。

心律失常是VSD介入封堵术后最常见的并发症，文献报道VSD术后早期心律失常发生率可达25%［3-4］，严重的心律失常［如完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block，CAVB）］发生率为0.23%～6.4%［2］。VSD与心脏传导系统的毗邻关系是VSD介入封堵术后心律失常发生的主要原因。房室束及其分支走行临近VSD边缘，所以无论内科介入封堵还是外科手术，都存在术后心律失常的风险［5］。

VSD介入封堵术后早期心律失常多为轻度心律失常，如房性期前收缩、交界性心动过速、室性期前收缩等，一般无需特殊处理，大部分在随访过程中消失，考虑可能与术中操作一过性刺激有关。严重心律失常如CLBBB、AVB等，多于术后3～5 d发生。大量研究证实，此时应用激素可有效减轻水肿和炎症，利于传导系统的恢复［6-7］。有专家提出术后常规应用激素改善心肌水肿，防止出现传导阻滞［8］；但也有专家认为激素的应用易掩盖心律失常的发生，增加远期风险［3］。多项研究显示，VSD术后出现AVB或CLBBB等严重心律失常的患者，即使早期应用药物恢复正常，在远期随访中该类患者复发心律失常的可能性仍较大［3，9］。术后早期出现传导阻滞为中远期传导阻滞的高危因素，对术后早期出现严重心律失常的患者，是否应及时外科取出封堵器及何时取出，目前尚无有效经验［3］。有病例报道VSD术后出现CAVB，药物治疗效果不佳，于术后3～7 d外科取出封堵器，传导阻滞消失，随访中无复发［3，10］。目前所知最长取出封堵器时间为术后1年，患者由CAVB逐渐恢复窦性心律［11］。本例患者术后6年复发严重缓慢性心律失常，考虑传导束恢复可能性小，遂安装永久性起搏器。

术后早期出现的传导阻滞多为机械对心脏传导系统的直接压迫导致水肿引起，此时应用激素效果较好。本例患者术后早期出现传导阻滞，应用激素后心电图恢复正常，与该情况相符。术后晚期出现的迟发型传导阻滞，可能与封堵器长期压迫导致心肌组织纤维化有关，或是长期周围心肌组织牵拉使封堵器发生移位，压迫传导系统所致［12-13］。

关于VSD术后心律失常发生的危险因素探讨，不同研究发现的结果不同，甚至完全相反。临床实践考虑VSD大小、封堵器过大、封堵器类型（小腰大边、偏心）、缺损距主动脉瓣远或距离三尖瓣近，以及儿童的生长发育等都可能导致房室交界区更易受影响，易引起传导阻滞发生［14］。但每种危险因素的影响都是微小的，仅靠危险因素很难预判术后心律失常的发生。

CAVB是VSD介入封堵术后的严重并发症，一旦发生，应积极处理，如药物治疗效果不佳，必要时进行外科开胸取出封堵器或植入永久性起搏器。但外科开胸以及植入永久性起搏器的时机目前尚未统一标准，还需要进一步探讨。本病例提示VSD经导管介入封堵术后早期出现严重心律失常是远期发生传导阻滞的高危因素，对该类患者应加强重视，延长随访时间，必要时终生随访。

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