颜红兵 余小平 霍勇

美国心脏病学会2021年会上发表的3项冠心病抗血小板治疗临床研究分别涉及降级策略［1］、单药治疗［2］和基因指导治疗［3］，核心是建立病理生物学导向下的抗血小板治疗策略［4］。了解这些研究的背景、设计、结果和意义以及存在的问题，有助于目前的临床实践。

1 TALOS-AMI研究［1］

TALOS-AMI研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究，旨在评估急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI） 患者接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后1个月，使用氯吡格雷＋阿司匹林替代替格瑞洛＋阿司匹林的降级双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT） 是否是一种非劣效策略［1］。

1. 1 研究依据

大多数接受PCI的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，在发生ACS后前30 d主要面临缺血风险，之后主要面临出血风险［5］。与氯吡格雷＋阿司匹林比较，强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）＋阿司匹林抑制血小板活化的作用更强，但出血风险增加［6-7］。在接受PCI的ACS患者中，先进行强效P2Y12抑制剂＋阿司匹林治疗1个月（即以抗缺血为主），再降级为氯吡格雷＋阿司匹林治疗11个月（即以降低出血风险为主）的策略正是基于上述认识。

开展TALOS-AMI研究得到既往研究支持。4年前发表的TOPIC研究［8］是一项开放标签、单中心随机对照研究。将646例接受普拉格雷（57%）或替格瑞洛（43%）＋阿司匹林治疗的ACS患者在PCI术后1个月随机分为标准治疗组（普拉格雷或替格瑞洛+阿司匹林，323例）和降级治疗组（氯吡格雷＋阿司匹林，323例）。随访1年，降级治疗组患者主要终点［死亡、紧急血运重建、卒中和出血学术研究联合会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）≥2型出血］的风险降低一半（13.4%比26.3%，P＜0.01）。……