金锋

这是最好的时代，也是最坏的时代；这是智慧的年代，也是愚蠢的年代；这是光明的季节，也是黑暗的季节。习近平主席在世界经济论坛2017年年会开幕式上的主旨演讲引用的狄更斯在《双城记》中的这句名言，特别适合新型冠状病毒(简称“新冠病毒”)肆虐的当下中国的防痨抗疫事业的现状。2020年8月29日在上海举办的“结核病东方论坛”，张文宏教授在题为“从新冠看结核病等传染病的有效防控”的大会发言中向全国医务人员深刻地问道：为什么美国控制了结核病而面对新冠肺炎一塌糊涂,而中国抗击新冠肺炎成绩优异却控制不了结核病?

在世纪疫情与百年变局交织的当下，“明者远见于未萌，智者避危于无形”，笔者拟根据有据可查的数据对中美两国防痨抗疫的状况做一剖析，以期回答新冠肺炎疫情洗礼后的中国，能否引领世界，做“终结结核病”的排头兵。

一、中美两国在与结核病斗争中的经验和教训

结核病是一种古老的疾病，并在近200年夺去数亿人的生命。回望人类与结核病斗争的历史，主要里程碑包括：1882年德国科学家科赫发现结核病的致病菌——结核分枝杆菌；1922年卡介苗作为预防结核病的疫苗首次对新生儿接种；1945年之后链霉素和对氨基水杨酸的相继问世使肺结核看到治愈的曙光。此后，1952年“三联疗法”(链霉素、对氨基水杨酸、异烟肼)将肺结核治疗效果向前推进了一步。1965年，利福平研制成功并应用于抗结核组合方案，是西方国家消灭结核病的分水岭。由于利福平卓越的杀菌效果，使肺结核的治疗效果得到了显著提高，初治患者如经合理化疗可获得98%以上的痰菌阴转率和治愈率。以美国为首的西方发达国家，凭借科技优势和经济优势，抓住机会，内科与外科相结合，大力消灭传染源，使菌阳患者检出率降低到10/10万以下，在理论意义上消灭了结核病。之后着力“外防输入”，特别是针对从发展中国家新进入美国的留学生和移民，一旦确定为结核分枝杆菌潜伏感染，就会抗结核治疗，所以美国至今维持着极低的发病率。

反观中国，在利福平问世时开始了轰轰烈烈的“文化大革命”，人员的串联流动,让羸弱的结核病防治事业受到严重冲击；经济与科技的落后，导致我国直到“文化大革命”结束后的1975年，才仿制成功了利福平。利福平加入抗结核组合方案，其惊人的疗效使不少结核病院出现空床；西方发达国家的成功经验也让部分专家产生了轻敌的错觉，盲目乐观地估计距离消灭结核病的时代已经为时不远了。表现最突出的一个举措，就是对于外科在消灭结核病传染源中的作用的质疑和轻视。此时，一些西方国家由于结核病患者已经十分少见，外科治疗肺结核的研究论文已经罕有发表。国内部分结核病内科学专家据此提出削弱甚至撤消结核病外科学治疗的建议。不少地区的结核外科被撤销，或改弦更张，将重点转移到肺癌等其他疾病的收治。此举也对我国的防痨事业造成了无法弥补的损失。

成也萧何，败也萧何。利福平在结核病的防治中起了巨大的作用，但随着时间的推移，耐药特别是耐利福平结核分枝杆菌也应运而生。在利福平发明20多年后的1991年，美国疾病预防控制中心正式提出“耐多药结核病”的概念。此时，以美国为首的大多数西方国家，已经成为“无核”的世界了。而以我国和印度为代表的部分发展中国家却深陷“耐药结核病”的泥潭，令人唏嘘不已。世界卫生组织(WHO)于2006年制定了《耐药结核病规划管理指南》，并于2016年把单耐利福平的结核病患者单独划为一类，并按“耐多药结核病患者”管理。

WHO于2020年10月14日发布报告, 估计2019年全球新发结核病患者近1000万例，死亡患者约141万例；估算我国新发结核病患者83.3万例,占全球结核病患者总数的8.4%，仅次于印度(26%)和印度尼西亚(8.5%)，居世界第三位。耐药结核病患者于2018年增加50万例，中国占14%。而美国的结核病发病率处于历史低位，2019年全美仅有8920例确诊患者，相当于发病率为2.7/10万。这次新冠肺炎疫情震中纽约市的结核病发病率也仅为7.5/10万左右。这是中国必须面对和接受的一个残酷现实。中国也只能在此基础上正本清源，有所作为。

二、中美两国目前抗击新冠肺炎疫情的答卷

2019年岁末，新冠肺炎疫情暴发并迅速席卷全世界，成为最为严峻的全球公共卫生问题。根据WHO最新实时统计数据，截至北京时间2021年1月 31日10时02分，全球累计新冠肺炎确诊103 007 669 例，累计死亡2 222 983例；美国确诊26 655 740 例，累计死亡450 381例；中国确诊100 877 例，累计死亡4823例。

美国作为世界唯一超级强国，有着最雄厚的经济实力和最先进的医疗科技，但是在这次全球新冠肺炎疫情防控斗争中却一败涂地。新冠肺炎疫情防控的第一关是第一时间发现传染源，迅速科学流调，锁定密切接触者、次级密切接触者，相关人员隔离并进行核酸检测，跑赢病毒传播，这方面美国没有做到位，防线第一时间被击穿。表面上的原因似乎是相当一部分的民众只听从总统的“个人秀”和“推特(Twitter)”，不听从医疗专家根据科学事实提出的指导建议，将佩戴口罩、保持距离、自我隔离这些基本防护手段看成是党派政治纷争的一部分，但根本原因还是民众对于科学的藐视和抗拒。

为什么世界上人口众多，抗疫难度最大的中国，能够交出了一份令人民满意和世界瞩目的答卷？先天不足，统考却表现优异，必然是主观努力的结果。如今新冠肺炎疫情的肆虐，犹如结核病化学治疗之前“白色瘟疫”的时代，缺乏有效的治疗药物，疫苗远水难解近渴，及时地发现和确定传染源，并做好传染源的隔离和集中收治，是有效控制疫情的关键所在。概而言之，中国的成功得益于政府尊重科学并采取迅速有效的行动，其各种防控措施，成为中国经验并得到WHO肯定，成为一道靓丽的风景线。

三、中美两国抗击新冠肺炎疫情不同战绩原因分析

新冠肺炎疫情是对全球所有国家和地区执政效率和治理能力的一次综合考试，涉及经济实力、政府诚信度、公众协调度、公民责任感和科学严谨性。TheNewEnglandJournalofMedicine此前刊文，指出当时的美国领导人没有经受住考验。美国“拜登政府”首席医学官、美国国立卫生研究院过敏与感染疾病研究所(NIH-NIAID)所长Dr. Anthony Fauci日前也指出，分裂和政治化是美国抗击新冠肺炎疫情的主要教训。新冠肺炎确诊患者累计总数已超过1亿的节点上，拜登在新一届内阁上任伊始就宣布了30条法令，其中13条与抗疫有关。如2021年2月1日起严格实施口罩令，同时加紧疫苗计划的实施等；2021年1月26日开始对部分国家重新实施入境禁令，所有国际航空旅行者入境美国提供3日内的新冠病毒核酸检测阴性证明等中国业已采取的措施。美国历史终于又翻开了新的一页，美国又获得了一次重生的机会。

毋庸讳言，目前我们对于新冠病毒致病机制还知之甚少；传播途径中气溶胶、物传人、环境传人还没有统一意见；疫苗到底起多大作用还有待于实践和时间的检验；抗病毒药物还遥遥无期。这让传染病以药物治疗传染源为核心的传统的防控措施陷入困境。在中国古代也曾暴发过数次大规模瘟疫，《黄帝内经》《伤寒杂病论》等医学著作都对瘟疫有过详细的描述。唐人牛肃所编纂的《纪闻·洪昉禅师》当中记载称：昉於陕城中，选空旷地造龙光寺。又建病坊，常养病者数百人。可见，“隔离”在古代中国就已经成为了主要的瘟疫防治手段。中国到目前为止的抗疫战争，在世界独树一帜，成绩辉煌。我们的“四早、四集中”“火神山、雷神山、方舱医院”等核心就是快速的发现并隔离患者。

四、他山之石可以攻玉，回望美国抗痨经验

从以上数据和事实不难看出，无论是美国新冠肺炎疫情应对还是我国的抗痨历程，对科学的抗拒和天灾人祸是失败的重要原因之一。迄今为止，有54个国家自20世纪80年代左右，在结核分枝杆菌尚未出现多耐药(特别是耐利福平)的窗口期，一举取得了与结核病斗争的胜利。这是人类与疾病斗争的壮举，但其中有很多幸运的成分。这个窗口期一去不复返了。美国防痨成功的经验无法复制，我们能汲取的经验也许就是加快自身经济建设，加强对结核分枝杆菌的病原学研究，加大对新药物和疫苗研究的投入，以及提高对科学的尊重。

风景这边独好。随着我国新冠肺炎疫情得到良好的控制，结核病防控工作也得到了逐步恢复。经过新冠肺炎疫情洗礼后的中国，是重蹈覆辙踏步不前，还是鹤立鸡群一枝独秀？是时候拿出勇气，认清现实，直面问题了。

五、青山着意化为桥，走中国式抗痨道路

我国目前有25%左右的人群感染结核分枝杆菌，其中有5%～10%的潜伏感染者会在一生中发生结核病，而且这些新发患者还会进一步传播疫情，产生更多的新发感染者。1949年我国结核病的患病率为1750/10万，经过几代结核人筚路蓝缕，不懈努力，将发病率降至目前的58/10万。但每年仍然有近百万的新发患者，而耐药患者占世界发病人数的14%。每年为国家和患者家庭带来不可估量的经济负担，这一现实与我国改革开放40多年取得的巨大成就，以及我国领先的国内生产总值(GDP)地位不相匹配；也与“人民对美好生活的向往，就是我们奋斗的目标”的要求相去甚远，对社会稳定和经济发展产生了消极的影响。新冠肺炎疫情的防控举措凸显了结核病防控的短板，即使没有新冠肺炎疫情发生，相信我们国家下定决心，秉持科学的态度，倾全国之力彻底解决结核病只是时间问题。研究美国等西方先进国家的抗痨经验，对比中美两国对新冠肺炎的抗疫成效，我们有理由、有信心、有能力把抗痨工作做的更好。

新冠肺炎和结核病，两者都是呼吸道传染病，症状表现和传播途径极其相似，机体所有器官均为被攻击目标。新冠病毒传染性强，Nature杂志对2020年年初一次会议的100余位感染者进行建模研究，显示其最终可传染30余万人。结核分枝杆菌毒力相对偏弱，但1例排菌患者也会最终传染15～17名正常人，如果传染链条不断，对社会造成的危害也是极大的。控制传染源是遏制新冠肺炎和结核病流行的关键，对于新冠肺炎防控要快，争分夺秒；而对于结核病，完全可以拷贝慢速的新冠肺炎防控模式。利用新冠肺炎疫情防控全民参与的模式，利用全国一盘棋的网络布局，彻底调查现阶段我国结核病流行状况，“关口前移”，加大潜伏感染的研究和干预，这是新冠肺炎疫情防控工作给予结核病防控工作的第一个启示。

从世界疫情形势来看，新冠肺炎疫情仍在全球肆虐。我国本土呈现零星散发和局部地区聚集性疫情交织叠加态势。战斗未有穷期，我们同新冠肺炎疫情的斗争还没有结束。对于张文宏教授在“结核病东方论坛”上的灵魂一问，他现场给出的答案之一就是要把所有菌阳结核病患者集中收治，直至菌阴后再出院。这是一个睿智也颇具建设性和可操作性的答案，是经过新冠肺炎实战验证了的对付传染病的有效措施。 我国这次战疫的顺利展开，也得益于全国各地有诸多的结核病专科医院作为主战场。结核病的研究和防治经验为新冠肺炎疫情防控工作提供了有效的指导和应用；对呼吸道疾病防控知识训练有素的结核人，倾力投入疫情防控战争的第一线，是抗疫胜利坚强有力的保障。现在我们每一个城市都将建设或者准备一所医院以备抗击新冠肺炎疫情战时所需，而其平日正好用来收治细菌学检测阳性的肺结核患者，特别是耐药肺结核患者。 对于菌阳有传染性的肺结核患者“应收尽收，应治尽治”，这是我国新冠肺炎疫情防控工作给于我们彻底消灭结核病的另一个法宝。

通过本次抗击新冠肺炎疫情的大考，我们中华民族必须增长的智慧，就是要有坚定的信心和坚强的意志，必须对医学科技的高度重视。目前结核病的防治我们有非常完备的规划和行动指南，关键在于不折不扣的执行。比如引起轰动的湖南桃江和江苏师范大学学校结核病疫情，其发生的原因很多，但最重要的一点就是教育行政部门没有担负起学校结核病防控的主体责任，没有按照国家的法律法规办事，核心问题还是经费不足。看看近半个世纪没有结核病困扰的美国，仅结核病这一种疾病节省下来的巨额资金就令人咂舌，遑论由此引起的社会问题。《健康报》时评：“财政要担负起院感防控投入责任”，一针见血地指出院感是公共卫生问题，需要加大财政投入，个中道理也适合结核病防控。曾有经济分析显示，每避免1例结核病造成的死亡带来的经济效益超出其拯救成本3到5个经济因子，甚至在许多情况下创造的价值更高。新冠肺炎是人类与自然的一场博弈，历史的经验告诉我们，人类最终会取得胜利。“人定胜天”的关键除了“领导力”，还要有经济实力做后盾以及坚决的投入。这是中国取得抗击新冠肺炎疫情阶段性胜利给予终止结核病又一个宝贵经验。

六、只争朝夕，科学防治，山花烂漫会有时

由于对于新冠肺炎认知的局限性，诚如王辰院士所言，我们抗击新冠肺炎疫情的战役科技含量并不高，实质上打的是社会组织的仗。我国政府将人民生命放在第一位，应检尽检，筛查所有可疑人员；应收尽收、应治尽治，不惜一切代价救治所有患者。防控新冠肺炎疫情成绩一骑绝尘，体现的就是中国制度的优越性。无独有偶，WHO在2018年3月24日将世界防治结核病日的主题定为“发挥领导力，终结结核病”(Wanted: Leaders for a TB-free world)。这次抗击新冠肺炎疫情战役，我们中国的 “领导力”发挥得淋漓尽致，令世界瞩目；同样，我们也坚信，终止结核病，中国一样会交出出色的答卷。

WHO 2020年报告新冠肺炎疫情导致肺结核发现水平降低约1/4，仅2020年全球结核病死亡人数就可能增加约20万～40万例，导致近期在削减全球结核病负担方面取得的进展得而复失。 模型研究表明， 2020—2025年间，每年罹患结核病的患者例数可能增加100多万例。而WHO提出的目标是，到2035年，终止结核病流行，届时要将结核病患病率降到10/10万以下。我国是发展中国家，结核病疫情还比较严重，应结合我国的实际情况，制定符合我国国情的防控策略。我们必须目光冷静、头脑清醒地正视中国结核病的现实，既要仰望星空，又要脚踏实地。2021年3月24日是第26个“世界防治结核病日”，今年WHO的宣传主题是：The clock is ticking(分秒必争终止结核)，特殊时期传导的是与时间赛跑只争朝夕的信息。要把医疗救治和预防高度结合起来，好钢用在刀刃上，尽快采取各种手段，利用抗击新冠肺炎疫情时织就的防控网络，发现菌阳肺结核患者并免费收治。将抗痨和抗疫有机结合，采取“多病同防、多病同治，平战结合”的措施，贯彻习近平总书记“坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策”的疫情防控总要求，践行人民至上、生命至上理念，万众一心，克服困难，我们的结核病防控事业将无往而不胜，在打赢抗击新冠肺炎疫情的人民战争的同时，必将成为“终结结核病”的排头兵。