肖青青，夏倩，黄霞，宋小珍，黄雪花

610000 成都，四川大学华西医院 心理卫生中心

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均较高[1-2]。最新研究发现,在全球范围内，其发病率居恶性肿瘤第3位，死亡率居恶性肿瘤第4位[3]。目前结直肠癌病因不明，可能与年龄、饮食油腻、不良生活方式、肥胖及遗传等因素有关[4]。既往研究报道，牙周病可能与恶性肿瘤的发生相关[5-8]，但牙周病是否与结直肠癌的发生相关尚存有争议[9-13]。鉴于此，本研究通过Meta分析的方法，探讨牙周病和结直肠癌发病风险的关系，为临床早期识别结直肠癌高危人群提供参考，为有效的口腔防护策略提供证据，从而降低结直肠癌发生风险。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1纳入标准 1)研究类型：队列研究；2)研究对象：普通人群；3)暴露因素：牙周病；4)结局指标：结直肠癌；5)纳入研究已报道或能根据原始数据计算出效应值，如相对危险度(risk ratio,RR)、风险比(hazard ratio,HR)及其95%可信区间(confidence interval,CI)。

1.1.2排除标准 1)重复发表；2)非中文或英文文献；3)全文不可获取；4)文献数据无法提取。

1.2 检索策略

以“牙周病”“牙周疾病”“牙周炎”“牙龈炎”“结直肠癌”“结直肠肿瘤”“结肠癌”“结肠肿瘤”“直肠癌”“直肠肿瘤”等检索词检索万方数据、维普网、中国生物医学文献服务系统和中国知网数据库；以“colon”“colonic”“rectum”“rectal”“colorectal”“large bowel”“neoplasms”“cancer”“tumor”“carcinoma”“periodontal disease”“parodontosis”“parodontoses”“pyorrhea”“alveolaris”“periodontitis”“paradentitis”“paradontosis”“parodontosis”“periodontal attachment loss”“periodontium”“periodontal pocket”“alveolar bone loss”“gum disease”等检索词检索CENTRAL、Embase、PubMed和Web of Science数据库。根据各数据库检索特点，采用相应的自由词与主题词进行组配检索，检索时间均为建库至2019年4月，同时追溯纳入文献的参考文献，必要时手工检索。

1.3 文献的筛选、数据提取及质量评价

在文献筛选方面，首先通过Endnote X7软件排除重复文献后，由2名研究者独立初筛文题和摘要以排除不相关的研究，再进行全文复筛，以确定最终纳入研究。数据提取方面，由2名研究者独立提取数据，内容包括：1)基本信息：题名、作者、杂志、发表年份等；2)研究对象的基本特征：样本例数、研究地区、基线特征、暴露因素、随访时间、牙周病诊断方式和研究控制的混杂因素；3)结局指标：结直肠癌的发生，包括其效应值和95%CI；4)研究设计类型及质量评价的要点。在质量评价方面，采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale, NOS)对文献进行质量评价，该量表满分为9分，其中评分≥7分为高质量研究[14]。上述任一步骤如遇分歧，即通过第三者讨论解决。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3和Stata 12.0软件进行统计分析。本研究纳入的研究均为队列研究，故采用结直肠癌发生的合并效应量RR值为效应指标，通过z(u)检验对其进行检验(α= 0.05)。此外，异质性评价采用χ2检验(α= 0.10)，当P> 0.10，说明各研究同质性较好，当P≤ 0.10，认为各研究具有异质性。采用I2统计量来衡量异质性大小，若I2≤ 50%，说明异质性可以接受，采用固定效应模型分析；若I2> 50%，说明异质性较大，可根据临床或方法学差异进行亚组分析，在排除了上述因素对异质性的影响后，采用随机效应模型进行分析。最后，Meta分析合并结果的稳定性通过敏感性分析判断，绘制漏斗图检测和评估发表偏倚，采用Egger和Begg检验来检测漏斗图的不对称性，P< 0.05认为具有明显的发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果

经电子检索及其他资源补充，共获得999篇文献，其中英文文献449篇，中文文献550篇。通过Endnote X7软件去重后余文献947篇，根据文题初筛后余相关文献21篇，根据纳入排除标准进行全文复筛后，纳入文献8篇，均为英文文献(图1)。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的8篇文献均为队列研究。6项研究[9,12-13,15-17]采用牙科专业检查评估牙周病，2项研究[11,18]通过患者自我报告病史确定牙周病。5项研究[9,12,15,17-18]根据国际疾病分类诊断结直肠癌，3项研究[11,13,16]通过病例审查、医疗诊断记录、出院代码或死亡证明报告结直肠癌。除了Hu等[12]的研究随访时间为3年，其余研究随访时间均超过10年(表1)。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入研究质量评价

纳入研究经NOS量表评价质量后，得分为7～ 9分，提示纳入研究均为高质量文献，其中1项研究[16]为满分(表2)。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1牙周病与结直肠癌发生的关系 8项队列研究均报告了牙周病与结直肠癌发病的风险关系，采用RR值进行Meta分析。异质性检验结果显示，I2=90%，P<0.001，说明研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行合并分析，结果表明牙周病暴露可能增加结直肠癌的发病风险[RR=1.75(1.24～2.47),P=0.001](图2)。3项研究报道了牙周病与结直肠癌发病校正HR值，异质性检验结果显示，I2=74%，P=0.020，说明研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行合并分析，结果表明牙周病暴露可能增加结直肠癌的发病风险[HR=1.43(1.07～1.90),P=0.010](图2、3)。

图2 8项研究RR值合并结果中牙周病与结直肠癌发生的关系

图3 3项研究校正HR值合并结果中牙周病与结直肠癌发生的关系

2.4.2亚组分析结果

2.4.2.1 不同的暴露确诊方式中牙周病与结直肠癌发生的关系 2项研究[11,18]报道了牙周病确诊方式为患者自我报告，6项研究[9,12-13,15-17]报道了牙周病确诊方式为牙科专业检查。随机效应模型结果显示，通过自我报告或牙科专业检查确诊为牙周病的患者结直肠癌发病风险均增加[RR=1.48(1.18～1.86),P=0.001]、[RR=1.97(1.21～3.20),P=0.006](图4)。

图4 不同的暴露确诊方式中牙周病与结直肠癌发生的关系

2.4.2.2 不同随访时间中牙周病与结直肠癌发生的关系 3项研究[9,11,18]报道的随访时间≥20年，5项研究[12-13,15-17]报道的随访时间<20年。随机效应模型结果显示，随访时间≥20年或<20年的牙周病患者结直肠癌发病风险均增加[RR=1.48(1.20～1.83),P=0.000]、[RR=2.12(1.21～3.72),P=0.009](图5)。

图5 不同随访时间中牙周病与结直肠癌发生的关系

2.4.2.3 不同研究地区中牙周病与结直肠癌发生的关系 6项研究[9,11,13,15-17]来自于北美洲，2项研究[12,18]自非北美洲区域。随机效应模型结果显示，研究地点在北美洲或非北美洲地区的牙周病患者结直肠癌发病风险均增加[RR=2.00(1.13～3.54),P=0.020]、[RR=1.67(1.53～1.81),P<0.001](图6)。

图6 不同研究地区中牙周病与结直肠癌发生的关系

2.4.3发表偏倚及敏感性分析结果 本研究漏斗图结果显示：除一项研究较为不对称外，其余研究目测基本对称(图7)。采用Egger和Begg检验来量化漏斗图的不对称性，结果显示，Egger检验P值为0.565，Begg检验P值为0.230，均P>0.05，提示纳入研究不存在明显的发表偏倚。将纳入研究逐一剔除，进行敏感性分析，发现剔除Ahn等[15]的研究对合并结果影响较大，其余任一研究被剔除，Meta分析结果都较为稳定(表3)。

图7 牙周病与结直肠癌风险关系Meta分析纳入研究漏斗图

表3 牙周病与结直肠癌发病风险的敏感性分析结果(逐一剔除研究)

3 讨 论

3.1 纳入研究的方法学分析

本研究共纳入8项队列研究，合并样本量为346 551例，其中，牙周病组131 333例，非牙周病组215 218例，样本量较大，研究人群具有一定代表性。各原始研究暴露队列与对照队列一般资料较为均衡，因此，队列可比性较好。但暴露因素的确定为自我报告或牙科专业检查，可能存在一定误差。此外，各研究随访时间较长，数据较为完整，病例脱落及失访较少，故研究合并的结果具有较高的可靠性。纳入研究经NOS量表评价质量后，得分为7～9分，说明纳入研究均为高质量文献。

3.2 研究合并结果分析

本研究RR值合并分析结果表明牙周病暴露可能会增加结直肠癌的发病风险[RR=1.75(1.24～2.47),P=0.001]，校正HR值合并分析结果同样表明牙周病暴露可能会增加结直肠癌的发病风险[HR=1.43(1.07,1.69),P=0.010]。漏斗图结果显示：除一项研究稍有不对称外，其余研究目测基本对称，同时采用Egger和Begg法对漏斗图的不对称性进行检验，结果也表明纳入研究间不存在明显的发表偏倚。将纳入研究逐一剔除，进行敏感性分析，发现剔除Ahn等[15]的研究对合并结果影响较大，其余任一研究被剔除，Meta分析结果都较为稳定，原因可能在于Ahn等[15]的研究纳入人群年龄更加年轻化，随访时间相对较短，患癌风险相对较小，并且样本量也较小，因此未将牙周病与结直肠癌发病风险关系真正检验出来。此外，本研究根据暴露确诊方式、随访时间、研究地区进行了亚组分析，发现异质性并未明显降低，说明异质性可能以统计学异质性为主或来源于其他未知的临床因素，故本研究采用了随机效应模型进行数据合并分析。亚组分析结果均显示，牙周病的患者结直肠癌发病风险均增加(P<0.05)，可见，亚组分析结果与总体合并分析结果一致。

牙周病是由细菌感染和患者免疫反应相互作用所引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病，包括牙周炎、牙龈炎、牙周附着丧失、牙槽骨吸收和牙周袋形成等，严重时可能导致牙齿松脱，是造成成人牙齿丧失的主要原因[19]。牙周病以慢性多微生物感染和牙龈炎症为特征，一方面，造成牙周病的口腔细菌、细菌毒素和炎症介质可能通过易位引起全身炎症[20-21]，持续存在的炎症微生物对患者组织造成继发性损伤，从而容易引起组织纤维化和癌变[22-23]；另一方面，口腔细菌可能对患者细胞产生直接的基因毒性作用，或破坏细胞增殖和生存途径的正常调节机制，导致恶性肿瘤的发生和发展[24-25]。已有研究证实，牙周病可能与癌症的发生呈正相关[5-8]。据报道[26-27]，在食管癌和结直肠癌中已发现了2种关键的牙周病原菌，即牙龈卟啉单胞菌和梭杆菌。研究发现[28-29]，结直肠癌患者癌组织中具核梭杆菌能刺激癌细胞增殖和激发细胞炎症反应，其产生的促炎微环境可能导致结直肠癌发生和发展。因此，菌斑微生物的大量存在及易位，直接或间接损伤机体正常组织和细胞，可能是牙周病导致结直肠癌发生的重要原因。此外，本研究Meta分析结果与Ren等[30]、郑忠立等[31]的Meta分析研究结果并不一致。分析其原因，可能与本研究的纳入标准及检索策略有关。本研究纳入标准中牙周病包括了牙周炎、牙龈炎、牙周萎缩等情况，疾病涵盖范围更广，并且，检索数据库更全面，检索时间更长，纳入了更多的牙周病与结直肠癌的队列研究。由于纳入研究数量不同，研究类型不同，Meta分析合并结果也有所差异。相较之下，本研究结果与最新的临床研究进展更为符合。

3.3 研究的局限与展望

本研究存在以下局限：1)纳入研究均为英文文献，不能排除语言偏倚；2)各项研究中牙周病确诊方式并不一致，包括自我报告和牙科专业检查，可能导致结果存在一定误差；3)鉴于各研究原始数据未全部展示或有不同程度的缺失，故无法对年龄、性别、牙周病严重程度、牙周病是否经过治疗等进行亚组分析。4)队列研究在一定程度上可以解释牙周病和结直肠癌发病率之间的因果关系，但关于二者的关联机制还需通过长时间的队列研究及高质量的基础研究来证实。建议未来应开展更多的队列研究和相关基础研究来验证二者之间的关联性及可能的关联机制，并且，研究者应对暴露因素、结局测量标准、混杂因素等情况进行更严格控制，最大程度上降低混杂因素对结果的影响。此外，目前在我国，尚无牙周病与结直肠癌发病风险关系的前瞻性队列研究被报道，因此，在我国人群中开展牙周病与结直肠癌发病风险的前瞻性队列研究具有重要的现实意义。

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