攀枝花学院医学院 徐万宇 辜小琴

人口老龄化是我国不可逆转的人口变动大趋势，2015年抽样调查显示，中国失能、半失能老年人已达4063 万人，面对老年人身体机能退化和健康状况下降，医养结合是真正的刚需，是我国积极应对人口老龄化国家战略的重要组成部分。党的十九大报告提出“积极应对人口老龄化，构建养老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。医学院校理当培养医养结合的专业人才，为医养结合的政策推广提供人才基础。为了实现人才培养目标，适应医养结合需求的临床医学专业人才培养模式的探索是目前医学教育中亟待解决的课题。

一、临床医学专业课程体系改革必要性

（一）现状分析

目前我国各医学院校临床医学专业的主体是五年制临床医学本科，学生在校学习的课程以基础医学和临床医学为主，由于学分学时的限制，康养相关课程开设较少，没有形成完整的培养体系。以攀枝花学院临床医学专业为例，学生学习的康养相关课程主要有康复医学、老年病学、全科医学等，学分只有专业课学分的4%，学生在毕业时很难具备较高的康养相关的知识与技能。毕业后学生在国家级、省级住院医师规范化培训基地进行三年规培，目前这些基地大多是三级综合型医院，规培学员对于医养结合养老服务所需要的理念、知识和技能缺乏系统性学习。规培结束后由于养老机构待遇较差，学习晋升渠道少，缺乏编制，绝大多数学生不会选择就职于养老机构。这样就造成目前养老机构已有的医护人员的老年病、康复、心理、营养、临终关怀等知识技能欠缺，缺乏养老服务理念，缺乏具有医学康养知识技能的专业医师。这样的养老机构难以满足社会对医养结合的迫切需求。

现在大量资本已经进入养老体系，很多大型医养结合机构已经建成，设备先进，但缺乏专业医疗人员，尤其是缺乏能够针对不同心身健康状况的老年人制定合理有效、经济可行的康复修养方案的医师，这样的养老机构体验不佳，不能满足医养结合的迫切需要。另一方面，养老护理人员缺岗严重，现有人员大多为下岗再就业的工人，年龄较大，专业技能欠缺，同样不能满足医养结合需要。现有情况造成进入医养结合养老领域的资本浪费严重，效益较差，养老院服务对象的体验也较差，双方都不满意。这是当前医养结合养老服务亟待解决的重要问题。

（二）改革意义

我国老龄人口规模巨大，医养结合养老服务是一种专业化的特殊服务，需要大量具有专业知识、经过系统培养的医卫人员，医学院校责任重大。2015 年卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中指出，医养结合既包括生活照料服务，也要整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。高等院校要增设相关专业课程，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面专业人才。

由此可见，医养结合对于医学专业人才的需求是一种综合型的多功能的人才需求，医养结合专业人才的培养对于医学教育理念、教育模式、课程体系设置等都有了新的要求。临床医学专业是医学专业教育的主体，“医养结合”中的“医”就是临床医学专业教育必须关注的。但是目前医养结合在实践中遇到了许多困难，其中缺乏合适的专业人才是最为迫切的问题。因此，探索医养结合背景下临床医学专业教育改革方案与具体办法，把医疗教育改革与国家与社会面临的紧迫问题联系起来，促进医教结合，也有利于提升学术研究水平，为医养结合相关政策法规的制定提供学术及理论依据，培养出更加适应社会需要的医学人才，有利于学生就业与社会发展。临床医学专业是我国几乎所有医学院校都开设的专业，适应医养结合需要的临床医学专业教育改革将会是全国性的医学专业教育改革，必然能够促进医养结合模式理论与实践研究的不断进步，为构建具有中国特色的养老服务模式起到积极的推动作用。

二、国际养老医学人才培养现状分析

国际上医养结合项目发展时间较长，效果较好的目前首推美国的“综合护理项目PACE（Program of All-Inclusive Care）”，已有40 多年的历史，是多专业综合小组为会员老人提供全面的医疗、健康管理和生活服务的“打包式”模式，最突出的特色是有一个专业团队为患者负责，定制完善的康复护理方案，提供完整的护理、娱乐、康复、医药的全套服务。医学院为使学生达到PACE 工作的能力，配置了相应的课程体系，占总学时的10%以上，而且将老年医学相关知识和能力都融入4 年全程的医学教学中，大多数医学院校具有明确的老年医学教学目标和方法，将老年病科列为毕业实习的必选科室。

三、课程体系改革初探

（一）建立康养医学基本能力要求

临床医学毕业生应该具有基本的康养服务胜任力，但是目前该领域缺乏研究，对于临床医学专业毕业生应该具有的康养医学岗位胜任力，全国都没有一个明确的规范。为满足医养结合养老服务的迫切需求，制定标准迫在眉睫。以临床岗位胜任力为参考，明确医学生应该具有的康养服务基本知识和技能，并从态度、知识和技能三个方面加以细化。考虑我国的实际情况，我国的康养医学要将医疗与养生结合，建立一种老年人日常康复养生治未病、病时享受专业诊疗，充分发挥中医特色优势的医学养老新模式。

国际上，2007 年美国西奈山医学院提出了“医学毕业生老年医学最基本能力要求”，包含8个领域26条能力的要求，涉及老年疾病、用药管理、跌倒与步态异常、卫生保健计划、姑息治疗、老年患者住院治疗等领域。美国老年医学会也对院校教育阶段老年医学的总体目标提出了建议，从态度、知识和技能三个维度列出了医学毕业生应该具备的老年医学核心胜任力。我们在建立中国的康养医学核心胜任力要求时，应该将多学科的要求交叉渗透，将老年医学、康复医学、健康教育、中医养生等学科结合起来综合考虑。

（二）建立康养医学课程体系

根据康养医学核心胜任力的要求，建立相应的课程体系是教学改革的基本内容。医养结合模式包括了日常康复养生、病时转医治疗，缓解后长期康复、心理辅导等服务内容。因此，康养医学课程体系设置就要以满足康养医学核心胜任力要求为基础，形成多学科交叉渗透的课程体系。老年病学、康复医学等密切相关的课程应列入必修课程目录。但是，目前我国五年制临床本科专业课程数量很多，总学时数远远超过了国际平均水平，继续增加新的课程难度很大，也不符合当前教学改革所强调的自主学习教学模式要求。因此，只能将康养医学相关的知识融入临床医学专业各专业课程中，每一门专业课程在修订教学大纲和教学计划时，都要考虑到康养医学的相关专业知识。如生物化学、细胞学、遗传学、解剖学、生理学等要考虑到衰老机体的形态机能变化，药理学要考虑到老年人肝肾功能以及神经系统的变化对用药剂量的影响以及多种药物的相互作用，临床课程要增加老年疾病的讲解、康复方案的制定、姑息治疗等，临床实习要学习对老年患者功能状态的评估以及老年患者住院治疗的风险监控。除此之外，在医学人文课程的教学中，要增加衰老对老年人心理以及文化层面的影响，了解与探讨老年医疗的伦理问题，培养学生临终关怀的观念与能力。

（三）采用直接培养岗位胜任力的教学方法

康养医学培养的实用性非常强，就是为了满足我国现阶段日益增长的医养结合养老模式对于具有岗位胜任力人才的现实需要。因此，教学方法应该建立在直接培养岗位胜任力基础之上。也就是说，教学方法除了传统的课堂讲授、基于问题的学习、案例讨论以外，社区实践，尤其是医养结合养老机构的实践是教学的重要组成部分。现阶段我国的医学院校在本科阶段很少安排学生去养老机构直接与老年患者见面，缺乏与患者交流的机会，导致学生对于老年康养中的很多问题不能理解，不能很好地了解老年患者的心理状态与健康需求，当然也缺乏老年康养服务的实践能力锻炼。因此，康养医学的教学一定要到医养结合机构里面去，安排医学生去老年病房、康复医院、老年社区和养老院实践，多接触老年群体，培养针对老年人的人文关怀能力与康复医疗能力。