（常州市第四人民医院司法鉴定所，江苏常州 213000）

1 案例

1.1 简要案情

施某某，男，62岁，2012年4月右髋部跌伤，入院诊断为“右髋臼骨折、右髋关节脱位”，行右髋臼骨折、右髋关节脱位切复内固定术。后于2014年入院，行右髋关节内固定取出术，出院诊断“右髋臼陈旧性骨折、右髋关节创伤性关节炎”。施某某于2019年2月10日因交通事故受伤，再次致伤右髋部，行内固定术。因涉及赔偿问题，需对其伤残等级进行鉴定。

1.2 病史摘要

施某某因“车祸致右大腿等处疼痛伴活动受限二小时余”入住某医院。查体：右下肢内旋、短缩畸形，右大腿上段软组织肿胀，压痛明显，可及骨擦感及骨擦音，右大腿活动明显受限，右下肢轴向叩击痛（+），右下肢皮肤浅感觉正常。X线（2019-02-10）：右股骨上段骨折，右髋关节形态异常，骨质密度欠均，右耻骨下支陈旧性骨折可能。予行右股骨近端骨折切开复位内固定术，术后病情稳定，恢复良好，予出院。

1.3 法医学检查

查体：右大腿外侧见三条纵行手术瘢痕。右髋关节压痛明显，活动明显受限。左髋关节前屈120°，后伸10°，内收30°，外展35°，外旋25°，内旋40°；右髋关节前屈65°，后伸 10°，内收 20°，外展 10°，外旋 10°，内旋 10°。双下肢基本等长。

1.4 阅片所见

2012年4月1日右髋X线（图1）示：右髋臼骨折，右髋关节脱位。

2012年11月23日X线示：右髋臼骨折内固定术后，内固定在位，右髋关节已复位。

2014年12月17日右髋X线（图2）示：右髋臼骨折内固定取出术后，右髋臼、右股骨头骨赘生长，髋臼关节面不平整，右髋关节间隙不清。

2019年2月11日双髋CT（图3）示：右股骨上段骨折，骨折线累及股骨粗隆；右髋臼及右股骨头骨赘生长，髋关节间隙变窄，关节间隙见游离体，股骨头边缘硬化。

2019年3月1日右髋X线（图4）示：右股骨上段骨折内固定术后，对位对线可，髋关节间隙明显变窄，骨质密度不均，股骨头硬化较前明显，股骨颈及粗隆局部硬化。

图1 髋臼骨折及髋关节脱位

图2 髋臼骨折后，创伤性关节炎

图3 交通事故受伤当天

图4 股骨内固定术后

1.5 鉴定意见

对照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6条11款，右髋关节功能丧失25%以上构成十级残疾。交通事故外伤为次要用作，自身原有疾病为主要作用。

2 讨论

2.1 关于创伤性关节炎

创伤性关节炎是由于骨关节损伤引起的关节软骨变性，损伤为其根本原因。其发病的机制暂时尚不明确，病变所需时间不固定，但病理均表现为关节软骨、关节下骨和滑膜的改变，滑膜发生增生或纤维化，关节软骨逐渐变形，失去弹性、表面变得粗糙，关节下骨的骨密度增加，呈象牙质变。随着创伤性关节炎的进展，患者会出现关节疼痛，晨僵，甚至关节功能障碍[2]。

2.2 创伤性关节炎的影像学表现

关节间隙狭窄、软骨下硬化和骨赘形成是骨关节炎的基本影像学特征。早期X线检查并不如MRI敏感，MRI可以准确显示软骨的形态学变化。随着病情进展，在X线上表现为关节间隙逐渐变窄，骨赘逐渐增多，最后关节间隙明显变窄，软骨下骨致密、硬化，甚至可致关节畸形。

目前骨科没有专门针对创伤性关节炎的分级方法，只有骨关节炎的分级，其中以kellgren-lawrence[3]分类法最为常用。该方法将骨性关节炎分为五级：0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，轻微骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙中度变窄，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

2.3 创伤性关节炎的认定

（1）骨折较为严重，直接累及关节面或者邻近关节面，外力对关节面造成较大损伤。（2）无论是MRI还是X线，均显示在受伤后骨关节面较前出现骨赘、硬化，关节间隙变窄，且是个动态进展的过程。（3）骨折愈合后，关节仍有疼痛、肿胀、活动受限，或者出现晨僵。

2.4 鉴定分析

本案中，患者有两次明确的右髋部外伤史，第一次是2012年跌伤，第二次是2019年交通事故撞伤。第一次外伤时，诊断为右髋臼骨折及髋关节脱位，予内固定手术治疗。2014年取出内固定后，摄片提示右髋臼、右股骨头骨赘生长，髋臼关节面不平整，右髋关节间隙不清，从影像学角度符合创伤性关节炎的改变，临床上也诊断为右髋创伤性关节炎。第二次交通事故撞伤，诊断为右股骨近端骨折，阅片见股骨上段骨折，骨折线累及股骨粗隆，对其髋关节造成二次损伤。患者目前右髋关节活动障碍和两次外伤均存在一定联系，故鉴定的重点在于分析两次外伤的参与度[4]。

阅2014年12月17日右髋X线，对照kellgren-lawrence分级，已有明显的骨赘形成，关节间隙轻度变窄，符合Ⅱ级改变；阅2019年2月11日双髋CT，对照kellgren-lawrence分级，骨赘较2014年更为明显，关节间隙变窄甚至有游离体，股骨头软骨下骨已部分硬化，但局限于股骨头上端，符合Ⅲ级改变；阅2019年3月1日右髋X线，对照kellgrenlawrence分级，关节软骨下骨硬化较前明显，整个股骨头硬化增生，股骨颈及粗隆也开始出现硬化改变，符合Ⅳ级改变。

本案中，患者在损伤早期摄CT已可见右髋关节明显的骨关节炎改变（Ⅲ级），并且较短时期内，骨关节炎较前就出现了加重表现（Ⅳ级），说明第二次外伤在一定程度上使原有的骨关节炎发展速度有所加快，故判定第二次外伤与骨关节炎存在间接因果关系，起次要作用或轻微作用较为合适。

3 鉴定中类似情况的分析与判断

在鉴定实践中，在一次骨折后，间隔一段时间患者仍有关节疼痛等症状，这是常见的，最后诊断创伤性关节炎的并不多。确诊创伤性关节炎，需经影像学检查确定有相应骨关节炎改变，通过前期影像学检查或者手术所见排除骨关节炎的情况下，则可认定外伤和创伤性关节炎存在直接因果关系；若已有创伤性关节炎而再次受伤，则需确定创伤性关节炎的程度，若是伤后骨关节炎出现明显进展，则为间接因果关系，若伤前已有较为严重的创伤性关节炎，伤后动态影像学复查，未见明显进展，则无因果关系[1]。