龚心文，蔡海军，李伟，张培，雷英

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床常见的冠状动脉心脏病类型，发病急、病情凶险，致死率和致残率较高[1]，严重影响患者生存质量和生命安全。ACS发病涉及血脂代谢异常、内皮损伤、血栓形成、炎性反应、免疫反应等多种致病机制[2]，目前尚不十分明确，探讨与ACS发病相关的分子机制有助于指导临床治疗。簇集蛋白(CLU)是一种应激激活的多功能糖蛋白，具有保护细胞、延缓细胞凋亡、调节脂质转运和补体系统等作用[3]。近期研究显示，CLU可保护心肌细胞免受心肌梗死、移植或心肌炎的损害[4]。血管钙化是冠状动脉粥样硬化病变标志，与心肌梗死和心源性猝死有关，基质Gla蛋白(MGP)是人体最强大的天然血管和软骨钙化抑制因子，通过多个环节影响血管钙化过程，参与动脉粥样硬化性疾病过程，MGP 缺乏与心血管疾病发生有关[5-6]。目前CLU、MGP与ACS的关系报道较为少见，其在ACS发病机制中的作用尚不清楚，鉴于此，现分析CLU、MGP与ACS发病关系，为临床诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2018年1月陕西省安康市中医医院心内科接诊疑似ACS患者105例，根据冠状动脉造影(CAG)检查结果分为ACS组(69例)和非ACS组(36例)。ACS患者符合“急性冠状动脉综合征急诊快速诊疗指南”诊断标准[7]，其中不稳定型心绞痛患者23例，非ST段抬高型心肌梗死21例，ST段抬高型心肌梗死25例。收集所有受试者社会人口学资料(性别、年龄、吸烟史、家族遗传史)、基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症)等基线资料。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①典型胸部不适伴或不伴疼痛，均行CAG检查，ACS组CAG异常，非ACS组未见CAG异常；②出现症状后24 h内就诊；③年龄18～80岁；④临床资料完整。(2)排除标准：①慢性肾脏疾病、钙磷代谢紊乱；②风湿、血液病或其他自身免疫性疾病；③骨质疏松症、传染病和恶性肿瘤。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 血清CLU、MGP及CRP、IL-6检测：ACS组于经皮冠状动脉介入术前、非ACS组于CAG检查结束后次日晨采集空腹静脉血10 ml，置于TDZ4-WS低速自动平衡离心机(长沙湘智离心机仪器有限公司生产)离心取血清保存于-80℃超低温冰箱(Thermo Fisher公司生产)待测。快速解冻血清样品，以意大利BIOBASE2000型全自动酶免分析仪、试剂盒(上海尚瑞德生物技术有限公司生产)室温下采用酶联免疫吸附试验检测血清CLU、MGP及C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平。

1.3.2 血糖、血脂检测：采集末梢静脉血1滴，强生血糖仪测定空腹血糖(FPG)；上述血清采用罗氏 Modular全自动生化分析仪检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.3.3 超声心动图检测：ACS组于经皮冠状动脉介入术前、非ACS组于CAG检查结束后，采用美国GE Vivid E9 心脏超声诊断仪(三维矩阵探头频率1.5～3.5 MHz)，测量左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)。

2 结 果

2.1 2组基线资料比较 ACS组男性、合并高血压、合并高脂血症、合并糖尿病、吸烟史比例均高于非ACS组(P<0.05)，2组年龄、心脏病家族史比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者临床资料比较 [例(%)]

2.2 2组血清CLU、MGP及CRP、IL-6水平比较 ACS组血清CLU、CRP、IL-6水平均高于非ACS组，而MGP水平低于非ACS组，差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表2。

表2 2组患者血清CLU、MGP及CRP、IL-6水平比较

2.3 2组血糖、血脂相关指标水平比较 ACS组FPG高于非ACS组(P<0.01)，HDL-C 低于非ACS组(P<0.01)，2组 TC、TG、LDL-C 比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 2组心功能比较 2组LVEDD和LVESD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，ACS组LVEF水平低于非ACS组(P<0.01)，见表4。

表4 2组患者心功能比较

2.5 CLU、MGP与ACS患者血糖血脂、炎性因子、心功能指标相关性 CLU与ACS患者FPG、CRP、IL-6 呈正相关，与HDL-C、LVEF呈负相关(P<0.05)。MGP与ACS患者FPG、CRP、IL-6呈负相关，与HDL-C、LVEF 呈正相关(P<0.05)，见表5。

表5 血清CLU、MGP与ACS患者炎性因子、糖脂指标、心功能指标的相关性

2.6 影响ACS发病的危险因素分析 以是否发生ACS为因变量，以CLU、 MGP 为自变量， 建立Logistic回归模型，结果显示 CLU、 MGP均为ACS发生的影响因素(P<0.05)，见表6。

表6 影响ACS发病的Logistic回归分析

3 讨 论

ACS是指冠状动脉发生粥样硬化引起的血管腔狭窄、闭塞，进而导致心肌缺血缺氧性坏死，ACS是最危险的冠心病类型之一，在世界范围内有着较高的病死率和发病率。ACS发病机制复杂，目前尚不十分明确，冠状动脉粥样硬化是ACS发病的关键环节，心肌细胞凋亡和丢失、冠状动脉钙化与心血管疾病的发生均密切相关[4,6]。

表3 2组患者血糖、血脂相关指标水平比较

本研究发现，心肌细胞凋亡和血管钙化相关蛋白在ACS发病中发挥着重要作用。CLU是一种具有抗凋亡功能的异二聚糖蛋白，在人体脑、心、肾、肺、睾丸等多种组织中有广泛的分布，参与组织分化重构、膜回收、脂质转运，具有抗细胞凋亡作用，CLU表达下调可引起促炎细胞因子表达增加进而诱导细胞凋亡[8]。现有研究显示，CLU在脑梗死、阿尔茨海默病、恶性肿瘤、2型糖尿病等患者体内分泌明显增多[9-11]。近年来CLU在心血管疾病的研究逐渐增多，CLU可能通过胰岛素生长因子1(IGF-1)途径、肿瘤坏死因子α途径、BCL-2细胞死亡拮抗剂途径等抑制心肌细胞凋亡[4]。CLU在ACS发病机制中发挥何种作用尚不清楚，本研究发现CLU升高与ACS发病独立相关，Zhu等[12]发现早发性冠心病患者血清CLU水平明显高于健康对照组，该研究选取了大量样本，发现CLU水平在体质量指数≤25 kg/m2的男性患者中升高尤为明显，而本研究由于样本量较小，尚未对选取的患者进行细分，故未发现此现象，这是本研究的不足之处，今后将开展大样本容量的研究，细化组分以获取精确化数据。体外研究发现，冠心病患者心外膜组织、皮下脂肪组织中CLU表达明显上调[13]，提示CLU参与ACS的发病过程。

CLU参与ACS的发病机制尚不明确，笔者推测可能与以下机制有关：(1)CLU通过抑制特异性蛋白1、肝脏X受体活性，抑制胆固醇调节结合蛋白1c表达，抑制脂质在冠状动脉内膜积聚，对抗早期动脉粥样硬化[14]。(2)CLU通过调节核因子κB信号和Bax/Bcl-xL表达减轻心脏缺血再灌注损伤，给予CLU可降低心肌缺血再灌注损伤大鼠p65、白介素-1β、肿瘤坏死因子-α和促凋亡基因Bax表达，增强抗凋亡基因Bcl-xL表达，抑制心肌细胞凋亡/死亡[15]。(3)CLU通过细胞间信号传导和相互作用、炎性反应、脂质代谢、LXR/RXR活化等多种信号途径参与冠状动脉病变过程[13]。本研究相关性分析显示，ACS患者CLU水平与糖脂代谢、炎性因子存在相关性，说明CLU可能通过调节糖脂代谢、炎性反应参与ACS发病过程，与文献报道有类似之处[13-15]，但是CLU通过何种途径参与糖脂代谢、炎性反应尚不确定。CLU与LVEF呈负相关，说明CLU表达升高与ACS患者心功能下降有关，可能的原因为冠状动脉管腔狭窄或梗死导致心肌缺血缺氧，心功能下降，进而刺激心肌组织释放CLU。MGP是一种维生素K依赖性循环糖蛋白，对钙有高度的亲和力，主要分布于骨组织、骨髓、动脉壁中，在血管平滑肌细胞、内皮细胞也有一定程度表达。正常情况下动脉管壁极少表达MGP，在动脉粥样硬化斑块，尤其是脂质丰富斑块或钙化区域MGP表达丰富。MGP作为抑制动脉钙化的局部作用因子，其缺乏与肾功能不全、动脉硬化性疾病有关[16]，MGP在ACS中的研究报道较为少见，本研究发现MGP缺乏与ACS发病独立相关，MGP参与ACS的发病机制尚不清楚，可能为：(1)MGP通过血管平滑肌细胞衍生基质囊泡和凋亡小体调节钙化，抑制磷酸钙沉淀，并通过抑制骨形成蛋白及其受体间相互作用，拮抗钙化过程[17]。(2)MGP 通过与血清游离钙离子、谷氨酸残基、动脉管壁羟磷酸结合，清除过多钙离子，抑制局部钙结晶形成[18]。(3)MGP 具有维持微血管完整性和保护心脏、肾等重要器官功能作用[19]。MGP缺乏可加速冠状动脉血管钙化和动脉粥样硬化进程。本研究相关性分析显示，MGP同样与ACS患者糖脂代谢和炎性因子有关，说明MGP与炎性因子、脂肪因子在ACS动脉钙化和粥样硬化斑块形成过程中发挥相互调节作用，构成了复杂的促钙化和钙化网络。

相关报道指出活跃的炎性反应、炎性细胞动脉内膜浸润、脂质沉积参与钙化物质在心血管组织的沉积过程，三者发挥协同作用促使和加速动脉粥样硬化斑块形成，破坏心肌组织正常生物力学功能，导致心肌梗死、心力衰竭等并发症发生[20]。本研究中MGP与ACS患者LVEF存在相关性，说明检测MGP水平可评估患者心功能受损程度，为临床诊治提供一定参考。

本研究Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、LVEF、HDL-C降低与ACS发病具有密切关系，糖尿病、高脂血症是心血管疾病的高危因素之一，高血糖可诱导动脉粥样硬化发生和进展，HDL-C是抗动脉粥样硬化脂蛋白，其水平降低意味着心血管疾病风险增高[21]。LVEF降低提示患者左心室射血功能降低，心功能受损[22]，因此对于血清CLU升高，MGP、HDL-C、LVEF降低的伴糖尿病基础疾病患者应高度怀疑ACS的可能，临床应结合CAG检查，以明确诊断。

综上，ACS患者血清CLU升高，MGP降低，CLU和MGP水平与ACS发病独立相关，可作为评估ACS风险的警示性指标。鉴于CLU、MGP在抑制心肌细胞凋亡、动脉血管钙化中的重要作用，可能为未来防治ACS及临床治疗提供新的靶点和方向。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

龚心文：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写;蔡海军：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;李伟、张培：进行统计学分析；雷英：提出研究思路，分析试验数据，论文审核