郭晟，周承志

（1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉；2. 湖北省中医院(湖北中医药大学附属医院,湖北省中医药研究院)湖北 武汉）

0 引言

心力衰竭是指多种原因导致心脏结构及功能的异常改变，使心室收缩舒张功能发生障碍从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难，疲乏和液体潴留等[1]。而在控制相关病因如常规休息、限制水纳摄入、给与利尿剂、强心剂及β受体阻滞剂等药物治疗后，心力衰竭症状仍难以控制甚至恶化的现象，即为难治性心力衰竭[2]。中医将顽固性心力衰竭归于“水肿”、“咳喘”、“痰饮”等范畴。临床症状以心悸烦躁、喘不得卧、身重肢肿、冷汗淋漓、少尿等为主，甚者可见喘逆急促、阴竭阳脱之危候，舌质多暗淡，舌下脉络迂曲，苔白腻或少苔，脉急促或沉弱无力。近年来，已有研究表明中医辨证配合西医治疗顽固性心力衰竭时的疗效显著优于单纯使用西医治疗[3]。

程伟教授是湖北省中医院心内科主任中医师，第三批全国优秀中医临床人才，国家自然基金评审专家，湖北中医药大学硕士生导师。在其从事临床30余年的工作经历中，临证运用经方在治疗心衰病时疗效颇丰。笔者得机幸侍其诊，获益菲浅。现将其门诊运用经方治疗顽固性心力衰竭医案2则分享如下，共飨读者。

1 心衰病中医之探本朔源

按中管局最新心血管科病种中医诊疗方案，心力衰竭中医现可直称为心衰病。祖国医学首载“心衰”这一病名虽已至宋代赵佶《圣济总录·心脏门》：“心衰则健忘，不足则胸腹肋、下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”但自《黄帝内经》起就有大量记载了论述有关心衰病因病机以及相关症状的古籍文献[4]。如《内经》云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”这表述了心衰的诱因多由劳累导致心气耗散而起。“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”则说明心气虚所导致血流瘀滞是心衰的关键病因。《伤寒明理论》：“气虚饮停，阳气内弱, 心下空虚, 正气内动而也。”从病机上概述可阳虚是导致心衰不可或缺的因素。《金匮要略》：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”其中“饮多”则隐含着心脏负荷过重的概念。因此，自古以来心力衰竭可归属中医“喘病”、“水肿”、“心悸”等范畴。

2 程伟教授辨治顽固性心衰

程伟教授博览古今医家对心衰病的治疗方法，并结合其临床三十余年临证经验总结认为，顽固性心衰发病的根源在于心阳亏虚，张介宾《类经图翼·大宝论》云：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”体现了阳气在人体当中发挥着极为重要的作用，因此在遣方用药之际，多以壮心火、通心阳为主，同时，在高龄患者中，元气不足往往贯穿着整个心衰病程的发病始终，元气不足，则气化、温煦、防御、固摄等功能失职。《景岳全书》云：“正气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”有研究表明，心气虚患者的心肺储备功能和运动耐力上均具有不同程度的减退[5]。而顽固性心衰证属元气虚衰、气虚欲绝之危证，因此程伟教授在治疗时除了为缓解症状治疗主症外，多重用参、芪、术等药培补元气，以达到治病求本的效果。而在临床所见顽固性心衰患者大多属中老年，虽其基本病位在心，但其自身往往合并其他系统疾病，因此在辨治时难以将其他脏腑相兼病变区别开来，具体施治时当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

3 验案举隅赏析

3.1 案1

患者张某，女，67岁。2019年10月11日初诊：活动后乏力气短近5年，加重半年。现病史：患者近5年来稍活动后便感乏力气短，偶有喘息咳嗽，休息后喘息气短症状可好转，最近半年来症状明显，反复住院，自觉神疲乏力，精神不振，不能平卧，稍活动则感心慌，喘促咳嗽，畏寒，小便清长。既往史：患者有冠心病病史20年，心房颤动、慢性心功能不全病史10余年，心功能III级，2005年行心脏永久起搏器植入术，慢性肝炎病史20余年。刻下症：精神较差，时有叹息样喘嗽，饮食尚可，夜寐欠安，夜尿多，大便稀溏。查体：血压：120/70mmHg，心率60次/分，律齐，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿。舌质淡紫，苔薄白，脉缓弱。辅助检查：2019年5月心脏彩超示：左房5.5cm，左室5.8cm，主动脉宽4.0cm，左室射血分数40%，三尖瓣中度关闭不全。中医辨证：喘证，心肾阳虚证。治法：温阳益气，和血通脉。处方：生晒参（先煎）5g，熟附片（先煎）5g，生黄芪 30g，黄精 15g，丹参 20g，山萸肉 15g，覆盆子 15g，桂枝 10g，车前子 15g，香加皮 15g，益母草 15g，连皮苓 30g，枳实15g，炙甘草6g。共5剂，日服一剂。

2019年10月16日二诊：患者服药后感气短、乏力症状较前改善，精神可，偶有咳嗽，下肢水肿减轻，纳可，夜间时感口干舌燥，夜尿次数减少，尿清稀，大便可。舌质红，苔薄白，脉缓。处方：方药相佐，守上方加紫菀10g，款冬花10g，麦门冬15g，天门冬15g，黄芪加至50g。共10剂，日服一剂。

2019年10月27日三诊：患者今日精神佳，气短、乏力明显好转，双下肢已无水肿，近日感食欲欠佳，夜寐可，二便调。方药：守前方去香加皮、连皮苓，加山楂10g，鸡内金10g。共14剂，日服一剂。后患者于我院门诊服用此方加减2月余，乏力、心慌气短基本好转，畏寒症状明显缓解，现已可自行外出活动。

按1：张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中认为心气（阳）虚是心衰病的基本病理因素，主不明则十二官危，心气不足，气化无力导致肺、脾、肾三脏产生诸多病理产物又成为加重心衰病情的诱因，形成恶性循环。程伟教授在辨治本案患者时，认为该患者存在心系疾病病史长达十余年，根本病位在心，久之心肾阳气虚衰，症见尿少，畏寒肢冷，面浮肢肿，语音低弱，同时形成水饮上犯心肺，症见心悸喘息，咳嗽痰多，胸闷喘气，不能平卧。III°慢性心衰患者多见脉细数或缓，这是心衰后期病情垂笃之体现。治宜以心为本，温阳益气，本方乃参附汤合五苓散化载而成。方中附片、生晒参大补阳气，助养心脉，使血液周流不息、营养全身。黄芪、黄精补气升阳，调补肺脾肾三脏之阳气，桂枝温阳化气，助气行水。方中山萸肉补肝肾之精血，而参附汤中加用山萸肉在治疗心肾阳衰、元气将脱型心衰时收效更佳，萸肉味酸而性温，因而收敛固脱之功较参、术更佳[6]。又以丹参、连皮苓活血通脉，车前子、香加皮、益母草利水消肿，枳实消积化痰。

3.2 案2

患者高某，男，83岁，2019年11月14日初诊：喘气伴双下肢水肿3年，加重2周。现病史：患者3年前出现喘气，夜间及劳累后憋闷样喘息，约2周前患感冒后自觉症状明显加重，静息状态仍有发作，咳嗽咳白黏痰，眼睑可见轻度浮肿，住院后西医予以止咳平喘、强心、利尿等对症处理后，症状未见明显好转，患者既往有冠心病病史10余年，慢性心功能不全病史10年，心功能III级。刻下症：患者由家属用轮椅推入诊室，静息状态下即可见轻微喘气、咳嗽，偶有咳痰，活动后喘气加重，汗少，面部轻度浮肿，双下肢重度水肿，压之没指，皮肤呈紫红色，大便干，小便少，睡眠一般。舌暗红，苔少，脉沉缓，中医辨病喘证，属肺肾气虚证。处方：苏子15g，白芥子10g，莱菔子 15g，杏仁 10g，前胡 10g，炙麻黄 8g，甘草 5g，葶苈子10g，桑白皮 15g，丹参 30g，泽兰 10g，茯苓皮 15g，桃仁 15g，大腹皮10g，附片9g（先下），炒白芍10g。日1剂，连服7日。

2019年11月21日二诊：喘息、咳嗽较前稍减轻，咳少量白黏痰，面部浮肿小时，双下肢红肿，右下肢水肿明显好转，左下肢仍有轻度水肿，口苦口干，小便量少，大便可。舌绛，苔少，脉沉结。原方基础上去桑白皮，加用土鳖虫20g，麦冬15g，天门冬15g。日1剂，连服7日。

2019年11月28日三诊：患者诉服药后咳嗽喘息症状明显好转，无咳痰，双下肢皮色深红，左下肢轻微浮肿。口渴不欲饮，小便可，睡眠可。舌绛红，少苔，脉沉迟。方证相应，原方去葶苈子、麻黄。加用生地黄15g，牡丹皮15g，五味子5g，加大血藤15g、当归20g，另加黄精15g，黄芪40g。日1剂，连服7日。

2019年12月5日四诊：患者喘气、咳嗽症状现已基本完全缓解，仅在活动后偶有发生，今日已可自行从家步至医院，下肢见轻度水肿，因近日天气降温，夜间时感背部腿部发凉、自汗，小便较前增多，大便正常。舌淡红，苔薄，脉沉。处方：在三诊方基础上去麦冬、天门冬、大腹皮、杏仁。黄芪加至50g，另加鹿角霜10g，怀牛膝10g，生晒参10g。日1剂，连服10日。

后患者守此方随服1月余，喘息症状完全缓解，下肢水肿消除，现已可从事家庭轻微体力劳动。

按2：程伟教授在首诊辨治本案患者时认为，尽管其基础疾病多为心系疾病，但顽固性心衰急性发作时，常兼有他脏病变，如本案患者肺之阳气亏虚，宗气无力推动气血运行以贯心脉，因而可见咳喘咳痰、短气等症严重发作。故程教授首以三子养亲汤合华盖散为基础方，以缓解心衰急性发作时的严重症状为出发点，化痰平喘、宣肺止咳，重在祛邪。同时本案患者为高龄老年男性，脾肾先后天之本不固，机体脏腑气血津液衰微，导致诸身湿困、气血瘀阻，水液输布失司，尿少、全身水肿症状严重，故以桑白皮、葶苈子、泽兰、茯苓皮利水消肿，同时桑白皮、葶苈子又可泻肺平喘。大腹皮、桃仁、丹参、白芍行气活血逐瘀。此正乃 “开鬼门，洁净府”、“去菀陈莝”治疗心衰水肿要法之体现，加以附片温通心阳，固心行血脉之功。二诊时兼见患者下肢水肿稍好转，皮色深红，主因心气不足致周身血脉血行滞缓，血道闭塞不通，同时瘀血、水饮等病理产物又可致津液输布不利，久之伤阴。故以土鳖虫活血通络，二冬养阴生津。三诊、四诊时心衰之咳喘已得到明显好转，水肿逐渐减轻，此时治法除继予平喘、活血等中药外，法当以固本扶正为重点。考虑到本案心衰患者病程日久已至阴阳互损，一味地补阳恐伤津动气，反生变端，故结合其具体症状及舌脉，补阳时兼以滋阴养血之品通达心脉。