谌癸酉,梁宏涛,王若琳,姚一博,王 琛,陆金根

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)

“脓”是外科疾病最常见的症候之一。为更好地了解脓的成因、辨别及处理，学习古人经验是不可或缺的途径之一，清代高锦庭以外科驰名于江浙，其“外疡实从内出论”的学术思想被广为推崇[1]。其著作《疡科心得集》作为中医外科三大流派之一的心得派代表作，对脓有很多治疗经验阐述，以《黄帝内经》作为其认识疾病、治疗疾病的指导思想[2]，同时受温病学说的影响，该书提出“按部求因”的辨证方法，对疡疾成因进行归纳，同时也引入“卫气营血”理论治疗疾病，拓展内经对“营”的认识，将外科疾病内治法提升到一个新的高度，丰富了外科疾病的处理方法，临床广泛应用“和营”之法，每获良效。并通过“两证互相发明”的编写体例，两两对比，让辨证论治的精髓更显而易见，更易于让人理解[3-4]。“脓”在《疡科心得集》[5]中出现了301次，其中包含有“脓”的篇目有83篇，脓可见于“痈”、“疽”、“疔”、“疖”、“发”、“疮”、“瘟”、“丹”、“毒”、“风”、“漏”、“渊”、“痔”、“衄”、“疳”、“宣”、“菌”、“痰”、“瘰疬”、“瘿瘤”、“失营”、“痿”、“癖”、“痰”、“岩”、“脱肛”、“偷粪鼠”、“痘”、“大麻疯”等疾病。现就《疡科心得集》中关于脓的病因病机、辨脓，以及脓的处理原则进行梳理，以期能为临床工作提供指导。

1 脓形成的病因病机

高氏认为脓形成的总病因病机是“营气不从”，并对脓形成的病因病机方法论进行了扩充和阐释：发微三焦辨证，独创“按部求因”阐释脓在不同部位其病因各异；援引“伏邪理论”阐释脓特定时期的成因；寻根“经络辨证”阐释脓在特定经络所属的病因。此外谨守“外疡内出”，认为脏腑功能失调亦致气血相搏而成脓。

1.1 营气不从 脓的成因散见于《疡科心得集》总论和痈疡等疾病的论述中。疡证总论中用营卫气血理论阐述脓的形成机理。“发于脏者为内因……气郁而成……若发于腑，即为外因，其源不一……皆作痈作脓，总由营气不从之所致也”。后世医家在谈及脓发病机制时也对“营气不从”理论推崇之至。顾氏外科顾伯华先贤[6]认为“营气不从”是中医外科总的发病机制之一，认为“气滞血瘀”是急腹症和部分皮肤病的病理基础，提出“和营活血”是急腹症、皮肤病的主要治疗方法，运用“调和气血”的方法使血脉调和流畅，达到“肿消痛止”的目的。

1.2 按部求因 高氏运用三焦辨证理论独创“按部求因”，分析疮疡成因。“盖以疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。其间即有互变，十证中不过一二”。现代临床中孙文等[7]在带状疱疹疾病认识中把中医“部位辨证”与西医神经分布结合起来指导治疗，取得了良好的疗效。

1.3 伏邪理论 高氏运用温病学思想中的“伏邪理论”解释脓的成因，“亦有暑邪内伏，遇秋而发者……其在肌络则为流注、腿痈等证，是名阳挟阴，用药则以解散和营通络；即不散而成脓……又有正亏邪伏深入，交寒露霜降而发者……在外发痈疡，则为正虚邪实，阴中挟阳；成脓溃后，虽与性命无妨，然收功延日，不能速愈”。靳宏光等[8]运用“伏邪理论”治疗颈动脉粥样斑块有显著疗效，且安全性高。贾海忠教授[9]运用“伏邪理论”解释单纯疱疹、口周疱疹的成因，高泓等[10]运用“伏邪理论”论述阐释糖尿病大血管病变代谢记忆现象。张宏贤等[11]整理了崔霞教授从伏邪理论辨治小儿慢性扁桃体炎取得良好疗效的验案。这些都是后世医家对伏邪理论的有效应用。

1.4 经络辨证 高氏从经络辨证阐述了痈脓的成因。疡科调治心法略义：“诸经惟少阳厥阴二经生痈疽，惟少阳阳明二经生瘰疬，盖由多气少血之故耳。”辨大腿痈、阴包毒论中描述阴包毒：“足厥阴肝经风热之毒，兼挟湿浊而成。”高氏认为足少阴肾经属于阴经，三阴经中气血较多气多血之三阳经相对不足，易于出现虚症，阴证，脓多以清稀为主。例言：“及阴证之肾俞虚痰、阴寒附骨，脓出清稀”。

陆婷婷等[12]运用“经络辨证”理论论治带状疱疹，认为：头面部带状疱疹多沿足阳明胃经分布；胸腹、腰部带状疱疹多沿足少阳胆经、足厥阴肝经分布；股部、会阴部带状疱疹多沿足太阴脾经分布；上肢部带状疱疹多沿手少阴心经分布。根据发病部位予以辨证辨经结合处以治疗,收到良好的治疗效果。陆德铭等[6]医家用经络归属解释内外臁疮收口时间差异，并提出了“缠缚疗法”以缩短收口时间。

1.5 外疡内出 高氏在“辨诸疮总论”篇中阐述脏腑功能失调也可导致脓的形成。“夫恶疮，诸痛痒疮，皆属于心；诸湿肿满，皆属于脾。心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣”。后世医家陆德铭[6]阐述了痤疮可由肠胃湿热熏蒸诱发，肾阴虚火致慢性喉痹等观点。体现了对高氏“外疡实从内出”之论的认可。

2 辨 脓

2.1 辨阴阳 从局部疮疡的形态来辨脓的阴阳。“若或麻或痒，黑陷不痛，二十一日之内不溃脓者，属阴败之证”。从发病脏腑经络预判脓的阴阳。发于五脏阴经中则脓质清晰，属阴，发于六腑阳经中则浓稠，属阳。“发于脏者，其色白，其形平塌，脓水清稀，或致臭败，神色痿惫，阴也；发于腑者，其色红而形高肿，脓水稠黏，神清气朗，阳也”。

2.2 辨气血 以证的顺逆来判断气血虚实，“倘未溃而现不足之脉，火毒陷而元气虚也；已溃而现有余之脉，火毒盛而元气滞也”。根据局部症状判断气血，辨膝盖痈疵疽论“膝盖痈……色红焮肿疼痛……为气血实。疵疽亦生在膝盖……其色不变……属寒凝湿滞，为气血虚”。

2.3 辨虚实 根据脓色可辨虚实，一般认为色白为虚，黄稠为实，但亦有例外，如流注腿痈：“其热无汗，既能成脓，其色虽白，不可以作阴证虚证。”认为白色也可为实。此外，可以根据局部症状判断脓的虚实，“肿起坚硬脓稠者，为实；肿平软漫脓稀者，为虚”。

2.4 辨有无 高氏在其所著述的书中论述了通过对疮形和局部色泽的观察辨脓的有无。“如甲面透黄，即系内脓已成”。其次可通过用手按压局部，根据有无应指感来辨别有无成脓。“凡刺痈肿，须认有脓无脓，用手按之，手起而即复者有脓，手起而不即复者无脓(此所谓引手)”。

2.5 辨深浅 高氏在书中介绍了通过用手指按压局部皮肤，以患者反馈的疼痛程度来辨别脓的深浅。“重按乃痛，脓之深也；轻按即痛，脓之浅也；按之不甚痛者，未成脓也”。

2.6 辨形质色泽 《疡科心得集》中通过经络对比阐述脓的形质。“肾经湿热……脓清淡白，或脾经湿胜内生之，但顶含稠浓”、“足少阴肾经属于阴经……脓多以清稀为主”。

2.7 辨气味 高氏对不同疾病症状脓的气味予以了描述，提示辨脓的气味对认识疾病有一定的临床意义。“或致臭败，神色痿惫，阴也”；“脓水臭秽，七恶也”；“脓溃肿消，色鲜不臭，四善也”。

2.8 辨预后 根据经络所属予以预判脓的预后。“督脉起于尾闾穴，贯脊而上……易于高肿溃脓，太阳膀胱主司寒水……疮多平塌，根脚走散……难以成脓，难溃难敛，此不易治之证”。辨脓质以判断预后。“脓稠者，易愈……脓水清晰……死，凡此皆属虚耳”、“若脓出稠厚，而内腐易脱者易愈”都是该书对其预后的经验阐述。

3 脓的处理

3.1 内治特色 《疡科心得集》在脓的内服药物治疗方面提出依据卫气营血阶段用药的治疗思路。其治疗特色在于：参考温病卫气营血的阶段进行治疗，在临证中善用和营之法。

3.1.1 根据卫气营血的阶段阐述药物治疗：在成脓的初起阶段，参以卫表之象，则当“疏散凉解”、“表散透邪”；当脓的成熟前期，正盛邪实，可处以“清火彻热”、“清热解毒”及“通腹泄热”；当现营血阶段之热毒炽盛，直须“清凉气血”、“凉血解毒”；待脓出溃后如久病及虚，又当“扶脾养阴”及“补肾水、生脾血”；然谨通补相参，以防妄补呆腻，即“穿溃后不可骤投补托，止宜扶胃和营”。

3.1.2 和营法的具体运用：高氏认为疮疡之病总由“营气不从”，并提出“和营”宗法。“和营”一词在书中共出现21次。高氏在“和营”的治法主线基础上结合经络辨证、藏象五行乘侮、伏邪理论、脏腑辨证、脓所处的阶段及病变部位的寒热温凉等理论提出相应的治疗原则。根据经络辨证提出“和营通络”的治疗原则。高氏在辨夹痈米疽论章节中论述“三、四日即头痛寒热者，此足少阳胆、手厥阴心包络、手少阴心三经，外感风热而发，首宜疏风散邪，兼和营通络，则邪热退而肿消矣”。根据藏象五行乘侮理论提出“和营通络、调养气血”的治疗原则。辨捧心痈肚痰论：“捧心痈，生于人字骨下低陷中，肿坚色白……治法宜和营通络，调养气血，使之渐渐内消”。在书中高氏重视气血的调养，并把调养气血贯穿于脓的阶段始终。根据伏邪理论提出“解散和营”的治疗原则。申明外疡实从内出论：“亦有暑邪内伏，遇秋而发者……是名阳挟阴，用药则以解散和营通络”。根据脏腑辨证提出“扶胃和营”、“和营扶脾”的治疗原则。辨鸬鹚瘟(俗名土婆风)耳根痈异证同治论章节中“其时用药，须扶胃和营，不可乱投补托”；辨发颐豌豆疮论章节中“如寒热不止，患上红肿光亮而耎者，势均力敌必成脓，穿溃后不可骤投补托，止宜扶胃和营”。这些都是对“扶胃和营”原则的体现和实际运用的成功案例。高氏在疡科调治心法略义章节中论述了“和营扶脾”的应用：“凡治痈疽，初觉则宣热拔毒，既觉则排脓定痛。初肿毒成未破，一毫热药不敢投，先须透散；若已破溃，脏腑既亏，饮食少进，一毫冷药吃不得，须用和营扶脾。此固昔人治痈疽发背之法，无过于此”。根据脓的所处阶段提出“发表和营”、“和营软坚”、“化毒和营”的分段处理原则。在有表邪阶段予以发表和营。辨流注腿痈阴阳虚实异证同论治：“阳证流注腿痈，必欲辨明风寒暑热，客于何部经络，总以发表和营”。在发病部位久尚未成脓的坚硬未熟阶段予以和营软坚。辨失营马刀生死不同论：“马刀由肝胆二经郁逆气火所结……治之以疏肝散邪、和营软坚，则可于半载一年之内而获全愈”。在处于痰热明显，脓出散漫不畅阶段予以化毒和营。辨臂痈鱼肚发论：“夫臂肘之上，接骨之下，内连大小筋脉，此处发痈疖……宜加缓慢筋脉之药，此治法之大较也。至其散邪清热、化毒和营，则与诸痈疽同治”。根据病变部位寒热温凉性质分别提出“温散和营”、“清热和营”和“凉血和营”的治疗原则。辨臀痈骑马痈论：“漫肿色白，脉虚弱者，此寒湿凝滞，气血两虚，宜温散和营通络，桂枝和营汤主之”。辨颈痈锁喉痈论：“初起头痛，身发寒热，颈项强痛，渐渐肿赤，投以疏解散邪，势轻者即能消散；若四、五日后，寒热不解，便欲成脓，当清热和营，出脓后扶胃和营，大约半月收功”。湿热下注所致血热为主者“凉血和营”，辨鱼肚毒腓腨疽黄鳅痈论：“鱼肚毒，生于小腿肚上，属足少阴与足太阳二经……宜服清利湿热、凉血和营之剂”。

3.2 脓的手术时机及方法选择 高氏认为“脓成”即有手术的指征。“如脓成，急以针刺之”、“如过五、六日后，皮色焮红漫肿者，即成脓矣，宜刺之”、“顶尖高突，按之引手，内有脓也，刺之即瘥”、“若在脐旁出头者，即以卧针刺之”、“成脓后，即宜刺破，勿使毒气蔓延，致久难收口”。高氏强调把握手术时机，以免延误病情。同时对手术切口的选择予以阐述。疡科调治心法略义：“凡刺痈肿，须认有脓无脓……至于用刀手法，刀口勿嫌阔大，取脓易尽而已。如开鱼口、便毒、背疽、脐痈、腹痈、瘰疬，宜浅开之；若臂痈、胯疽，肉厚等处，宜深开之，使流出脓，以泄内毒，不可不知也。……是为急切工夫”。

综上所述，高氏从“营气不从”、“按部求因”、“伏邪理论”、“经络辨证”、“外疡内出”等方面分析脓的成因；从“阴阳”、“气血”、“虚实”、“有无”、“深浅”、“形质色泽”、“气味”、“预后”等方面介绍辨脓的经验；对于脓的处理，他内治参照温病卫气营血的阶段进行治疗，在临证中善用和营之法；外治注重把握脓的手术时机及方法选择。通过梳理高氏《疡科心得集》关于脓的认识，为我们对外科疮疡类疾病的诊治提供了有力的指导。特别近年来抗生素滥用，耐药率上升趋势宏观上已升级为全球问题[13-14]，微观上也成为难愈性创面成因之一[15]，对疮疡类感染性疾病的病程及治疗都有所影响，并带来诸多不良反应，一定程度影响疾病的治愈。我们国家现也积极加入到抗生素的全球管理[16]，这也给我们的中医药服务提供了更广阔的发挥空间[17-18]。如何发挥中医药的优势提升疗效，减少抗生素的使用，应对抗生素所致的不良后果[19-21]。如何为该类患者建立一套可行的中医综合或中西医结合治疗方案[22-24]这需要我们进一步挖掘中医经典理论，探索疾病的病因病机并进行大样本规范化的临床研究。