雷银，李天杰，罗韬，桂绍涛，刘浩林，吴汶钊，林叶远，刘孝东

1昆明医科大学第一附属医院，昆明650032；2昆明医科大学海源学院

前列腺癌是泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤。世界范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率仅次于肺癌，排名第二位[1]。我国前列腺癌发病率明显低于欧美国家，但近年来随着意识和技术的提高，发病率明显上升，已成为泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤。2015年，前列腺癌居我国男性恶性肿瘤发病率第六位，约占3.35%[2]。前列腺特异性抗原(PSA)是目前诊断前列腺癌的最基础筛查指标，但其特异性较低，且基于PSA筛查的前列腺穿刺活检容易带来过度诊疗。多参数磁共振(mpMRI)是指在传统T1WI、T2WI基础上增加弥散加权成像(DWI)、动态对比增强成像(DCE)和(或)磁共振波谱(MRS)等功能序列[3]，能够反映组织前列腺组织功能及生化代谢改变，是目前公认的前列腺癌诊断最佳影像学检查[4]。本文就mpMRI在前列腺癌的应用作一综述。

1 在评价前列腺癌临床T3分期中的应用

准确的临床分期评价是前列腺癌患者治疗方案选择和预后判断的重要参考信息，早期前列腺癌可通过根治性切除术或者根治性放射治疗达到完全治愈的目的。由于治疗方式和预后的巨大差异，前列腺癌的TNM分期主要是为了将局限期与局部晚期前列腺癌区分开来，特别是T3分期[5]。mpMRI在软组织分辨方面的优势，使其成为目前前列腺癌术前T分期方面最准确的方式，其中的T2WI是最核心的成像方式[6]。

T3期前列腺癌是指前列腺癌突破前列腺包膜，T3a是指前列腺癌侵犯包膜外。根据前列腺成像报告和数据系统指南，T3a前列腺癌的mpMRI成像特征包括：前列腺双侧血管神经束不对称或增厚；前列腺包膜不规则隆起、回缩；肿瘤包膜接触长度>10 mm；直肠前列腺角消失；可观测的膜外病灶[3]。deRooij等[7]研究显示，mpMRI具有高达91%的特异性，灵敏度却仅为57%。同时该研究中发现，3T场强mpMRI诊断T3a期前列腺癌灵敏度较1.5T场强mpMRI高，达到68%；原因在于3T场强mpMRI具有更高的空间分辨率，对包膜和血管神经束有更好的识别[8]。此外，通过采用mpMRI 3D模式扫描，可以获得更好的层间分辨率，并且可以重建图像，提高T3a的敏感性和特异性，分别为58.3%～84%和73.1%～89.0%[9, 10]。

T3b期是指前列腺癌累及单侧或者双侧精囊，该期患者出现淋巴结转移、远处转移和治疗后复发的风险明显增加，需要多方式联合治疗。精囊浸润mpMRI表现为精囊内和(或)沿精囊的局灶或弥漫性T2WI低信号和(或)DCE序列异常强化灶，前列腺精囊角变窄或消失，以及肿瘤从前列腺基部延伸到精囊内和周围。GRivas等[11]研究发现，3T mpMRI在T3b分期诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为75.9%、95.7%、62.0%、97.0%。但双侧精囊腺长度的天然不等、精囊腺的萎缩性壁增厚以及前列腺穿刺后的出血，都可能造成误诊。当前认为行mpMRI前应禁欲72 h以实现精囊腺的最大扩张，有助于分期[12]。

但应认识到，无论是对胞膜外侵犯还是精囊浸润，mpMRI的敏感性仍较低。T3期前列腺癌的mpMRI特征，与PSA、PSA密度、年龄、直肠指检、活检核心癌的百分比、活检Gleason评分、MRI病变大小等临床参数相结合，可提高分期的准确性，因此需要注重与临床参数的结合。

2 在检测临床显著性前列腺癌(csPCa)中的应用

目前，大多数前列腺癌仍然是基于PSA升高的前列腺系统穿刺活检发现的，但PSA特异性及敏感性不高，容易造成过度穿刺诊断并带来穿刺相关风险及并发症。另外，对部分穿刺结果为非临床显著性前列腺癌(cisPCa)的患者容易造成过度治疗。学界对cisPCa过度检出及过度治疗的愈发重视，mpMRI对csPCa的检出已经显示出巨大优势，前列腺数据和报告系统第二版(PI-RADS v2)将显著性前列腺癌与mpMRI联系起来：将csPCa定义为Gleason≥7，和(或)病灶体积≥0.5 mL，和(或)前列腺外侵犯；PI-RADS v2根据mpMRI征象，对出现csPCa的可能性采用5级评分：1分为非常低，极不可能存在；2分为低，不可能存在；3分为中等，可能存在；4分为高，可能存在；5分为非常高，极有可能存在，通常将PI-RADS≥3分作为mpMRI阳性。但定义临床“显著性”和“非显著性”前列腺癌的标准尚未统一。

PROMIS研究[13]表明，对csPCa定义不同，mpMRI(PI-RADS评分3分及其以上为阳性，反之为阴性)的诊断准确率也不同：①Gleason≥4+3或肿瘤核心长度≥6 mm者，发病率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为40%、93%、41%、51%、89%；②Gleason≥3+4或肿瘤核心长度≥4 mm者，发病率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为57%、87%、47%、69%、72%；③Gleason≥3+4者，发病率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为53%、88%、45%、65%、76%。PRECISION研究结果与之相似，mpMRI作为PSA升高后的进一步分流检测，约1/4的可疑患者可以避免前列腺穿刺活检。与PSA升高后直接行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检相比，mpMRI具有更高的敏感性(93%vs48%)和阴性预测值(89%vs74%)，能减少cisPCa的过度诊断，同时增加csPCa的检出率[13, 14]，因此也用于考虑主动检测的前列腺癌患者的初步评估和后续的随访，以检测疾病发展进程。但应注意到，在其他一些研究中显示，mpMRI仍会低估某些病灶和遗漏相当数量的csPCa，需认识其局限性[15]。

3 在mpMRI引导下前列腺靶向穿刺活检中的应用

目前前列腺癌诊断主要通过经直肠超声(TRUS)引导下前列腺系统穿刺进行病理诊断而确诊，但本方法穿刺针数多，患者痛苦较大，cisPCa检出增加，同时可能错过csPCa。mpMRI对前列腺癌尤其是csPCa有良好的识别，定位准确，mpMRI引导下前列腺靶向穿刺针数少，因而是目前较理想的穿刺方法。

mpMRI引导下前列腺靶向穿刺有三种方法，分别为认知融合穿刺、mpMRI直接引导下穿刺、mpMRI-TURS融合穿刺，三种穿刺方法的准确率均较传统的系统穿刺活检高。认知融合穿刺是在超声下对mpMRI提示的可疑病灶区域穿刺，方法简单，但主观性太强，容易遗漏可疑病灶；mpMRI直接引导下穿刺定位准确，但需要特殊设备，耗时长费用高；mpMRI-TURS融合穿刺通过软件技术，将储存的mpMRI图像与实时超声图像融合，对标记区域进行穿刺，相对简单，无需复杂仪器，且具备mpMRI成像清晰、定位准确的优势，是目前运用较多的方法。但是融合穿刺对图像融合软件有要求，并且术中超声探头对前列腺的挤压，使其与mpMRI图像的前列腺不完全匹配，影响穿刺精度。

相比超声下经直肠系统穿刺，mpMRI引导下穿刺的前列腺癌检出率更高，尤其是csPCa的检出。文献显示，mpMRI-TURS融合穿刺csPCa的检出率较超声下经直肠系统穿刺检出率高，检出率中位数分别为33.3%(13.2%～50.0%)、23.6%(4.8%～52.0%)，检出的中位数差异为6.8%(0.9%～41.4%)[16]。另一项包含MRI阳性的1 926例前列腺穿刺病例研究中，与超声引导下经直肠前列腺系统穿刺(TRUS-SBx)相比，磁共振引导下靶向穿刺(MRI-TBx)具有更高的csPCa[灵敏度0.91(95%CI0.87～0.94)vs0.76(95%CI0.64～0.84)]和较低的cisPCa检测率[灵敏度0.44(95%CI0.26～0.64)VS 0.83(95%CI0.77～0.87)]，进一步研究表明，同初次穿刺患者相比，MRI-TBx在初次活检阴性而重复穿刺患者中csPCa的检出率更高[17]。PRECISION研究(1级证据)同样证实，MRI-TBx对csPCa的检出率高于TRUS-SBx(38%vs24%，P=0.005)。部分学者认为MRI-TBx可替代TRUS-SBx。

但单独MRI-TBx可能错过约10%的csPCa，而是否进行系统穿刺联合靶向穿刺以尽可能检出csPCa仍有争议。Siddiqui等[18]研究发现，MRI-TBx联合TRUS-SBx提高前列腺癌的检出率(10.2%)，但其中83%都是低风险前列腺癌，仅5%为高风险前列腺癌，因而认为系统穿刺联合靶向穿刺作用有限。但Oderda等[19]在一项对2 115例前列腺穿刺患者的多中心研究中发现，系统穿刺联合靶向穿刺csPCa检出率为43%，其中9%仅被TRUS-SBx检出(P<0.001)，意味着若仅MRI-TBx将漏诊五分之一csPCa，认为MRI-TBx和TRUS-SBx应联合进行。此外，MRI-FIRST研究也表明穿刺前行mpMRI能提高csPCa检出率，单独靶向穿刺漏检14%csPCa，建议靶向穿刺+系统穿刺[20]。因此2019年欧洲泌尿外科协会建议对于MRI阳性患者推荐靶向穿刺联合系统穿刺，避免漏检csPCa。但无论如何，联合穿刺都增加了cisPCa的检出，并增加了穿刺针数。

4 在评估前列腺癌治疗后局部复发中的应用

尽管当前前列腺癌的诊断和治疗已经有非常大的提高，但是仍然有40%患者治疗后出现复发。对于治疗后复发患者，由于治疗方式不同，应首先明确是局部复发还是远处转移。PSA的检测是前列腺癌治疗后检测的基本内容，但生化复发无法区别局部复发或远处转移。mpMRI进展提高了临床复发的检测。

根治性前列腺癌切除术(RP)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，根据术后病理分析及长期随访，可初步判别复发风险，出现生化复发后，mpMRI可进一步明确临床复发情况。术后解剖结构发生巨大变化，局部复发性前列腺癌可发生在手术区任何地方，最常见于膀胱尿道吻合口(VUA)。由于手术中止血夹的使用，DWI序列容易产生伪影限制应用，而DCE MRI早期增强的变化对局部复发性疾病非常敏感，是评估局部复发最重要的成像特征[21]。Panebianco等[22]对262例高风险RP后患者的研究发现，mpMRI在检测前列腺癌局部复发比PET/CT具有更高的诊断准确性(灵敏性92%vs62%，特异性75%vs50%)，T2W+DCE具有高灵敏性、特异性和准确性(分别为98%、94%、93%)；Alfarone等[23]认为mpMRI是RP后PSA<1.5 ng/mL的患者局部复发最具优势的检测技术。Casciani等[24]发现在T2WI+DCE进行评估敏感性88%，特异性100%。Cirillo等[21]报告了与72例RP后BCR检测结果，当T2WI+DCE检测，敏感性为84.1%，特异性为89.3%。RP局部复发mpMRI征象，主要须与手术瘢痕、突出的血管束、肉芽组织、残留精囊、残留的正常前列腺组织相区分[25]。

根治性放疗(RT)治愈局限性前列腺癌另一种方法，出现生化复发后，与RP相比，用于评估局部复发还是远处转移的参数因子更少，证据表明RT后复发大多数为局部复发，因此出现生化复发后，mpMRI进一步检测必不可少。外放射治疗(EBRT)会造成前列腺腺体萎缩，使前列腺缩小，对前列腺结构分辨困难，磁共振下整个前列腺显示为广泛的T2WI低信号，因而限制其应用。放疗后前列腺缩小、血管分布减少，但复发肿瘤血管分布依然丰富，mpMRI中DWI和DCE功能序列在检测RT局部复发起更为重要作用。一项包含36例接受RT治疗后复查mpMRI的研究发现，T2WI+DWI比T2WI有更好的诊断效能，受试者工作曲线下面积(88% VS 61%)[26]。Haider等[27]进行的33例EBRT后患者的研究中，T2WI+DCE敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为72%、85%、46%、95%。也有研究发现，无论是DWI还是DCE对评估放射治疗后局部复发都非常重要，T2WI+DWI+DCE用于评估局部复发受试者工作曲线下面积为0.863，高于DWI、DCE(P<0.05)。

5 展望与总结

mpMRI在前列腺癌诊断、提高csPCa的检出、临床分期、患者主动检测、评估治疗后复发等多方面表现出来的优异特性，已经成为前列腺癌诊治中必不可少的重要工具，穿刺前行mpMRI已经成为前列腺癌诊治的基础。如何通过mpMRI与其他指标的运用，避免不必要穿刺、进一步提高csPCa的检出以及减少穿刺针数，是未来的研究方向。随着技术的发展，mpMRI在前列腺癌的高效、标准应用，将给患者带来更大的获益。