李子剑 ，查名宝

（1.安徽中医药大学芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 芜湖；2.芜湖市中医医院，安徽 芜湖）

0 引言

肿瘤病人中半数以上存在不同程度的失眠[1]，肿瘤相关性失眠是一种继发性睡眠障碍,是在肿瘤患者身上发生的睡眠紊乱[2]。睡眠障碍能影响甚至加重肿瘤病人病情和治疗的一项重要因素，严重损害患者的整体健康状态。有研究表明,肿瘤病人的诊断和后续治疗，亦会加重原有的睡眠障碍，甚至导致新的睡眠障碍[3]。现代医学认为，失眠原因主要是由于：（1）皮质醇分泌过多；（2）交感神经兴奋；（3）褪黑素系统功能下降；（4）炎症因子的变化；（5）中枢神经系统的絮乱[4]。西医根据睡眠障碍的原因进行对症处理，其中包括止吐止疼、抗焦虑等治疗，或者采取最直接的方法，应用镇静催眠药物，主要是苯二氮卓类和非苯二氮卓类等药物治疗。中医可以采用中药、针灸、耳穴埋豆等理疗治疗，临床效果显著。

1 病案一例

患者倪某，女，50岁，因“卵巢癌术后1年”于2019年5月14日入院。患者自诉失眠2年有余，病情逐渐加重。近日有时通宵不寐，时觉虚烦不安。虽用安眠药物，时好时坏，疗效不佳，伴头晕心悸、手足不温，潮热出汗，纳可，大小便正常。舌苔淡，苔薄白，脉迟无力。以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基础方加减，本方以安神为主兼有化痰理气之效。方药组成为：

煅龙骨 30g、煅牡蛎 30、酸枣仁 30g、茯神 15g、夜交藤15g、绿梅花 15g、浮小麦 15g、五味子 15g、川朴 12g、银柴胡10g、香附 10g、陈皮 10g、苏梗 9g、三七 9g、甘草 6g。上述药物煎服，水煎400mL，每日一剂、早晚两次分服，连续服用7天。

2019年5月21日，二诊：患者诉睡眠较前缓解，夜间已能入睡，但入睡时间不长，面色苍白肢体麻木伴有头晕不适，汗出、胃口尚可，大小便正常。舌苔淡，苔薄白，脉迟无力。原方基础加用鸡血藤20g、首乌藤25g，服用及耳穴埋豆予神门、交感、心、皮质下，共同治疗14天。

2019年6月4日，三诊：服用14剂后，患者诉睡眠基本正常，虽有反复，但证状轻微不足为害，头晕不适较前好转，未见明显汗出表现，胃口尚可，二便正常。嘱患者加以巩固疗程，而后患者未再就诊，随访患者其未有不适出现。

2 讨论

2.1 病因病机

失眠在《黄帝内经》描述为“不得卧”、“目不暝”，“不寐”这一病名最早始于《难经》。《景岳全书》论述其为“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。肿瘤病人病久，气血亏虚，脏腑虚衰，导致人体气血阴阳失衡，阴不敛阳，阳不入阴，阴阳不能交融，常常使患者夜卧不安。情志变化亦影响脏腑功能，身体不适会加重患者的心里负担，常常具有忧思焦虑、恐惧等心情，长期会引起气机不舒，气机疏利不及，各脏腑功能衰减，心神不能被濡养，扰动不安从而发生失眠。就如《素问·举痛论》中曰：“怒者气上，喜则气缓……思则气结”所述。

2.2 中心论述

2.2.1 心为任物者，主神志

《灵枢·邪客》说：“心者……精神之所舍也”，《饮膳正要·序》说：“心为身之主宰，万事之根本”。心主藏神，神主思维、精神、意识等人体生命活动，神的物质动力依赖于血液的充养，心负载神志又为血脉，神能得其所养，血液营养能够运达全身，为生命活动提供基础物质，故五脏六腑之主宰，脏腑皆听命于心。心血能灌溉全身及主管血脉，离不开经脉的承载，血液才能在脉管中运行循环，生生不息；有赖于心阳的充沛，维持心脏正常的心力和心律，血液才能在脉内运行；还有心阴的滋养濡润作用，使血液在脉管中能够滑利通畅。心阳与心阴既对立又统一，如心气不足，血液亏虚，则脉道不通，血液不畅，脏腑失养，神不能藏，就会出现失眠、多梦、心神不宁等精神活动异常。

2.2.2 肝为魂居者，调情志

《灵枢·本神》篇说：“肝藏血，血舍魂”；《类经·脏象类》谓：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也”。魂属于精神活动，肝能疏泄通达，则情志正常，此即是藏魂。《类经·针刺类》说：“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左”，肝为于左主生发，从而使全身气机通畅，具有通而不滞、散而不郁的特点。《读医随笔》谓：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝气疏利脏腑经络之升降出入，脏腑经络都是通过机体的气化作用，从而完成相关的生理活动，则脏腑功能不乱。《纬略卷十一》曰：“神者气之子……气清则神畅……气乱则神去”。肝能调节人体的意识活动，可辅助心神共同调节精神活动，其之所以能调节意识活动，离不开肝木善疏通、条达的特点。若疏泄不及，则引起精神情志变化，人易多愁善感、思虑过多；若疏泄太过，则易于烦躁易怒、头晕目赤。肝有主血海之功，血液能够藏受于肝，不仅能够滋养自身，而且还可以输布全身，肝之疏泄需要血液的滋养，藏血不足则失于疏泄，魂不能藏，容易发生失眠、焦虑等异常活动。

2.2.3 痰为百病源，阻气机

气滞、血瘀、痰凝是肿瘤发病的土壤环境，更是病人所表现出的外在状态，气滞、血瘀、痰凝也相应加重患者病情[5]。《本草纲目》曾云：“痰涎之为物，随气升降，无处不到……入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰痛，手足牵引隐痛”即是痰为百病之故；《证治汇补》曾说：“生于脾，多腹痛膨胀，留于胃脘，多吞酸嘈杂，呕吐少食，噎膈嗳气，名曰郁痰，升于肺，则塞窍鼾睡，七情过多，痰滞咽喉，咯之不出，咽之不下，胸胁痞满，名曰气痰，迷于心，为心痛惊悸，怔忡恍惚，动于肝，多眩晕头风，眼目动，聚于肾，多胫膝酸软，腰背强痛”。肿瘤病人多劳心思虑，喜怒惊恐，情志不舒，往往易生痰成饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。

2.3 方剂释义

安神汤由桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减而成，因肿瘤病人多淤多痰，相应加用安神、理气及祛淤等药物。该方源自于仲景《伤寒论》，书中说：“阳脉浮，阴脉弱，则血虚；虚则筋急，其脉沉者，营气微也，其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也；营气微者，加烧针则血流不行，更发热而烦躁也。雍曰：因烧针烦躁者，宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤也”。此方原多用于惊悸、遗精、失眠等。方中龙骨、牡蛎之涩，涩可去脱，以收敛浮越之正气，安烦乱之神；酸枣仁味酸气平，入心、肝经，宁心志、益肝脏，敛虚汗；浮小麦、五味子能固摄止汗，与银柴胡共用，能增强止汗之功；茯神及夜交藤能安魂魄、养心神；陈皮、梅花、香附等可入肝、脾、胃经，具有理气解郁、消痰和胃之效；三七入五脏之经，善化瘀血。鸡血藤活血补血，首乌藤养血安神，两者相配有养血活血安神之功，首乌藤与酸枣仁配伍加强安神之力，对于治疗失眠有较大帮助。药理研究发现龙骨与牡蛎能作用于中枢神经系统，夜交藤与酸枣仁具有镇静催眠物质，茯神、五味子等能有催眠、抗肿瘤作用，陈皮具有促消化、抗肿瘤等作用。现代郑盼[6]、吴林胜[7]等也用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗老年性失眠，失眠改善疗效肯定以上诸药合用，共奏养心安神之功、调和脏腑之效。

综上所述，对于肿瘤相关性失眠病人来说，因其体质及病因的复杂性，不能单从单一脏腑辨证，需以整体为关键，协调虚实寒热，其常夹淤夹痰，标本兼治，方能见效。