张辰昊

（南华大学附属南华医院 手足外科，湖南 衡阳 421001）

手术是治疗手指瘢痕挛缩屈曲畸形的主要方式，包括游离皮瓣移植术、松解后植皮术等传统术式，但均存在不足之处[1]。有学者研究指出[2]，手指挛缩造成的瘢痕皮肤虽然在长度上不足，但在宽度上相对较为富余，充分利用富余的瘢痕组织有助于提高手指瘢痕挛缩屈曲畸形的治疗效果。对偶交叉皮瓣由于具有良好的愈合能力及充足的血供，可以显著延长瘢痕挛缩，目前在四肢、躯干部以及头颈部瘢痕挛缩松解中得到广泛应用，效果满意[3]。本研究分析了对偶交叉梯形皮瓣治疗手指瘢痕挛缩屈曲畸形的价值及对患指关节总活动度的影响，旨在为该病的临床治疗提供参考依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2017年1月-2019年1月收治的50例（97指）手指瘢痕挛缩屈曲畸形患者，均为初治者，一般资料齐全，且均无精神疾病、神经损伤、关节面缺损或指骨骨折。根据不同治疗方式分为观察组（n=25，49指）和对照组（n=25，48指）。观察组男19例38指，女6例11指；年龄21～54岁，平均（39.56±7.09）岁；病因：烧烫伤14例，机器碾轧伤术后11例；患指挛缩程度：轻度挛缩15指，中度挛缩26指，重度挛缩8指。对照组男18例34指，女7例14指；年龄 22～56岁，平均（39.79±7.24）岁；病因：烧烫伤15例，机器碾轧伤术后10例；挛缩程度：轻度挛缩14指，中度挛缩27指，重度挛缩7指。两组患者性别、年龄、病因及患指挛缩程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

所有患者术前均行心电图、肝肾功能以及血常规等检查，同时检查患指周围皮肤的弹性情况，并对末节指螺纹至远侧掌横纹的距离及各个指间的关节活动度进行测量。

对照组：采用手指侧方皮瓣治疗。首先进行皮瓣设计，在挛缩手指掌指横纹瘢痕张力最大部位，从桡侧侧中线至尺侧侧中线取水平切口的设计线，所取皮瓣将指蹼根部作为底边，然后沿着手指侧方纵轴延伸至远端，以瘢痕松解延长的距离作为皮瓣宽度，以手指两侧的侧中线距离作为皮瓣长度，皮瓣蒂部要距离指横纹远端至少1 mm，远端可以到达手指中节的中点处。按照术前设计切开皮肤及松解瘢痕，将屈肌腱周围瘢痕组织切除。根据患指掌侧的皮肤软组织缺损面积大小，由指侧方切取皮瓣，切取时注意保护神经血管束，避免损伤神经。将皮瓣覆盖于患指掌侧皮肤缺损部位，供区行游离皮瓣移植修复。

观察组：采用对偶交叉梯形皮瓣治疗。将瘢痕皱褶的张力线作为中轴线，然后平均分解中轴线，于尺侧面和桡侧面形成数个互相对称的梯形皮瓣，对偶交叉梯形皮瓣，梯形皮瓣方向要相对，而且要与中轴线呈60°～70°的角度。梯形皮瓣双臂可以酌情向指侧方延伸至侧中线处，在终点设计为Y形状，以确保挛缩得到最大程度的松解。按照术前设计切开皮肤及皮下组织，然后形成多对梯形皮瓣，保护两侧血管束及神经，错位缝合皮瓣，以尽量延长瘢痕张力线，为避免皮瓣压迫血管束及神经，必要时可以通过克氏针将近指间关节固定于伸直位或轻度屈曲位（图1，2）。两组术后均予抗凝、扩血管、抗感染、石膏固定以及仔细观察皮瓣的血运情况等处理。

图2 术后2个月随访

1.3 观察指标

比较两组患指关节总活动度（TAM）、手指功能以及患者满意度。⑴通过量角器测量患指TAM，包括掌指关节、近指间关节以及远指间关节活动度；⑵参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准对手指功能进行评价[4]，手指活动度正常为优，患指掌指关节和指间关节伸屈功能总主动活动度（TAM），＞健侧75%为良，≥健侧50%为可，＜健侧50%为差，优良率=（优+良）/总例数×100%；⑶患者对患指外形满意度通过视觉模拟评分法（VAS）对穿刺过程进行满意度评价，VAS为0-10个数字，其中0表示最不满意，10表示最满意，数字越高表示患者满意度越高。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料应用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后皮瓣成活情况

术后两组均未出现感染，皮瓣均成活。对照组3例皮瓣远端边缘呈紫色，在表皮脱落之后自行愈合；观察组2例皮瓣远端出现暗紫色及水疱，给予换药、抽吸引流后愈合。随访12个月，无一例瘢痕挛缩复发。

2.2 两组术后患指TAM比较

两组患指掌指关节活动度及近指间关节活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组远指间关节活动度及TAM显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组术后患指TAM比较(±s，°)

n 掌指关节 近指间关节 远指间关节 TAM活动度 活动度 活动度观察组 25 90.56±6.09 91.03±3.72 82.18±2.39 263.77±8.79对照组 25 89.23±5.87 90.19±3.45 78.69±2.27 258.11±9.04 t值 0.786 0.828 5.294 2.244 P值 0.436 0.412 0.000 0.029组别

2.3 两组术后患指功能比较

观察组患指功能优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

2.4 两组术后对患指外形满意度比较

观察组VAS评分（8.76±0.72）分，对照组VAS评分（8.32±0.69）分，观察组VAS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（t=2.206，P=0.032）。

3 讨论

目前手术是治疗手指瘢痕挛缩屈曲畸形的主要方式，皮肤利用率、术后挛缩复发以及瘢痕挛缩松解程度、供区损伤情况是最受关注的几个方面。手指侧方皮瓣来自于患指侧方根部，借助皮肤弹性旋转皮瓣，对松解瘢痕后的创面进行覆盖，适用于掌指关节及近指间关节的瘢痕挛缩，远指间关节的瘢痕挛缩则由于皮肤弹性等因素，覆盖创面难度较大，同时如供区创面较大，往往需要植皮覆盖，增加了再次挛缩风险[5]。对偶交叉梯形皮瓣治疗可以对瘢痕皱褶两侧的坡面正常皮肤组织松弛度进行充分利用，通过交错缝合修复创面，使得皮瓣质地与受区保持一致，而且创面直接缝合多不需要植皮处理，无需对血管穿支进行解剖，操作更加简便。

手指瘢痕挛缩屈曲畸形可对患者手指功能造成严重影响，因此，尽可能提高掌指关节、近指间关节、远指间关节活动度，改善患手功能是治疗的主要目的。本研究结果显示，术后随访12个月，两组患指掌指关节活动度及近指间关节活动度相近，观察组患指远指间关节活动度及TAM显著高于对照组，同时观察组手指功能优良率显著高于对照组。研究结果提示相较于手指侧方皮瓣，对偶交叉梯形皮瓣可显著提高手指瘢痕挛缩屈曲畸形患指远指间关节活动度、TAM及手指功能。其原因为指侧方皮瓣利用指根部侧方皮肤的弹性，远指间关节瘢痕挛缩屈曲畸形由于侧方皮肤比较紧致，导致活动度相对较低。对偶交叉梯形皮瓣则是充分利用了指侧以及指背侧瘢痕皮肤松弛度，最大程度对瘢痕张力线进行松解，因而患指各关节活动度相对较高，进而改善了患指功能[6]。

对于手指瘢痕挛缩屈曲畸形患者而言，除了改善手指功能，还需要尽可能确保患指美观。本研究中，观察组术后对手指外形满意度评分显著高于对照组，说明患者对对偶交叉梯形皮瓣治疗后手指外形认可程度更高。通过交错缝合修复创面，使得皮瓣质地与受区保持一致，而且创面直接缝合多不需植皮处理；同时，在皮瓣转移后所有切口均可在无张力下缝合。因此，对偶交叉梯形皮瓣术后手指外形相对更加良好，兼顾了手指功能以及手指外形美观效果。

综上所述，对偶交叉梯形皮瓣与手指侧方皮瓣均是治疗手指瘢痕挛缩屈曲畸形的有效方式，但对偶交叉梯形皮瓣在改善患指远指间关节活动度、TAM、手指功能及外形方面更具优势，值得临床推广应用。