黄少耿，马立峰，李木卫，陈智颖，张喆

（深圳市龙岗中心医院龙岗区骨科医院 深圳大学附属龙岗区骨科医院，广东 深圳 518116）

随着科技的发展，出现越来越多的机器或车祸等特殊情况下导致的高能量损伤，其中肢体毁损伤常伴有血管、肌腱、骨骼及皮肤软组织的缺损，临床上较为常见，修复重建也较为困难。如今患者对治疗后肢体外观及功能恢复的要求也不断提高，2016年1月-2018年12月，我科对11例上肢大面积软组织合并主干血管缺损的患者，根据缺损的不同程度采用面积不等的Flow-through股前外侧皮瓣修复创面，取得了较为理想的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例；年龄18～46岁，平均28岁。损伤肢体：左上肢7例，右上肢4例。受伤原因：机器轧伤8例，重物砸伤2例，车祸伤1例。入院查体全部为肢体大面积软组织合并主干血管缺损（肱动脉缺损8例，尺桡动脉缺损3例，缺损长度在6.0～14.0 cm），骨骼及肌腱外露；5例合并有肱骨骨折；2例合并有尺桡骨骨折。本组软组织缺损面积：12.0 cm×6.0 cm～21.0 cm×16.0 cm；股前外侧皮瓣切取面积：14.0 cm×7.0 cm～22.0 cm×17.0 cm。

1.2 手术方法

术前准备：术前应用超声多普勒沿髂髌线及该线外侧5.0 cm范围内探测穿支并进行标记。在全身麻醉下进行手术，患者取仰卧位。术中先对上肢患处进行彻底清创后，再行骨折复位固定，修复肌腱及损伤神经，测量皮肤软组织的缺损面积及主干动脉缺损的长度，设计同侧或对侧股前外侧皮瓣。其中对缺损软组织偏外侧的，设计同侧股前外侧皮瓣；对缺损软组织偏内侧的，设计对侧股前外侧皮瓣。

切取股前外侧皮瓣：根据设计做皮瓣外缘切口，在术前标记的穿支点附近解剖穿支血管并加以保护，切开深筋膜，钝性分离至旋股外侧动脉降支主干，根据上肢动脉缺损长度及软组织缺损面积，确定旋股外侧动脉降支主干切取的长度及皮瓣切取的面积，游离皮瓣的内侧及远、近端，皮瓣游离至近血管蒂时观察皮瓣血运，断蒂后在显微镜下去除多余的脂肪组织，将皮瓣移植至受区，在显微镜下进行血管吻合。皮瓣切取后，供区创面直接缝合9例，植皮2例。

1.3 术后处理

术后患肢制动1周，常规显微外科处理。1周皮瓣及肢体血供稳定后上肢各关节逐渐开始功能训练，防止关节僵硬；术后定期对患者进行随访，包括肢体外观、功能及供区愈合情况，本组门诊随访9例，上门随访2例。

2 结果

术后11例肢体及皮瓣全部成活，未发生血管危象与感染征象，创面及供区切口均一期愈合。本组均获8～36个月随访，平均18个月。皮瓣颜色、质地良好，重建的主干动脉通畅，患肢末梢血运良好，冬季未见受冷异常情况。皮瓣供区瘢痕小，股四头肌肌力正常，膝关节活动正常。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定[1]：优9例，良2例。

典型病例：患者 男，28岁，因左上肢机器轧伤致大部分离断并软组织缺损3 h急诊入院。入院查体：左上臂中下段大部分离断，肢体畸形，异常活动，肘部内侧软组织缺损面积约21.0 cm×15.0 cm，肱动脉缺损长度10.0 cm，正中神经缺损长度6.0 cm，骨骼及肌腱外露，创面污染严重，远端肢体无血供、无感觉、活动障碍。急诊在全身麻醉下行外固定支架固定肱骨骨折；Flow-through股前外侧皮瓣修复创面的同时重建远端肢体血供；术中测量肱动脉近端口径约0.3 cm，远端口径约0.2 cm，分别与皮瓣内旋股外侧动脉降支行端端吻合，将动脉的2根伴行静脉也进行对应的端端吻合；修复正中神经缺损段，负压敷料暂时覆盖左示中指创面。术后一周在确定左上肢肢体及皮瓣血供稳定、肱骨达到功能复位后，在臂丛神经阻滞麻醉+硬膜外麻醉下，切取右足第1趾腓侧游离皮瓣修复左中指创面术。术后患者左中指皮瓣成活好，经18个月功能训练后，左上肢屈肘功能良好，左拇示中指屈指功能受限，左拇对掌功能障碍。择期在臂丛神经阻滞麻醉下行转位左前臂肱桡肌重建左拇指屈指功能、左小指展肌重建左拇对掌功能，并联缝合示中环指屈肌腱，协同屈指活动，皮瓣削薄整形。术后21个月，左拇示中指屈指功能、左拇对掌对指功能及皮瓣外观恢复均较满意。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定为优。供区皮肤残留线性瘢痕，无不良反应（图1-8）。

3 讨论

图1 受伤情况

图2 术前创面

图3 皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 术后即刻创面

图7 术后18个月重建功能

图8 术后21个月双手功能对比

严重外伤所致的肢体毁损伤常伴有大面积的皮肤软组织缺损，早期正确的治疗不仅关系到肢体能否成活，对成活肢体的残存功能以及后期功能重建，均具有重要意义。当肢体主干血管断裂但无缺损时，只需修复血管，再用皮瓣移植修复皮肤软组织缺损；但对于合并有主干血管长段毁损时，传统的方法是采用人工血管或自体血管移植桥接肢体血管的缺损，再用皮瓣移植修复软组织缺损。自徐达传[2]1984年首次报道股前外侧皮瓣以后，该皮瓣在四肢创面修复中得到极为广泛的应用，效果也较为理想。随着显微技术的进步，Flow-through皮瓣技术被更多地应用到合并有主干血管长段毁损的肢体皮肤软组织缺损病例当中。

3.1 该皮瓣优点

⑴该皮瓣轴向主干动脉为旋股外侧动脉降支，为非肢体主干动脉，切取该动脉后对肢体供血不会产生较大影响；⑵该降支动脉解剖较恒定，口径与上肢主干血管口径较匹配，可有效提升术中血管的吻合质量，降低术后血管危象的几率，提高术后皮瓣成活率；⑶可根据受区的需要，调节该皮瓣的切取厚薄度，于显微镜下去除脂肪，一期修剪成“超薄穿支皮瓣”[3]，可有效预防皮瓣外形臃肿发生。亦可携带肌肉，填塞创面内空腔，而不携带深筋膜，更有利于供区皮肤直接缝合；⑷皮瓣血供丰富，故可同时携带肌肉修复难愈合创面，增加创面抗感染能力，更好地促进创面愈合；⑸可同时携带皮神经重建皮瓣感觉，提升皮瓣术后修复的效果；⑹适用范围较广，可用于修复单纯皮肤软组织缺损，亦可用于合并肢体主干血管缺损的创面的重建修复。

3.2 手术注意事项

肢体严重损伤后的大面积皮肤软组织缺损和长段主干血管毁损是两大主要问题，而该术式在修复皮肤缺损的同时，可利用皮瓣轴行血管桥接缺损的肢体主干血管以重建远端肢体血供从而解决这两大问题；而且其重建的皮瓣血流动力学较接近生理水平（可平衡和缓冲血流），可以降低皮瓣血管危象的发生率[4-5]，因而是急诊修复此类损伤的较佳选择。

但该术式也具有自身的特点，需要做到：⑴了解皮支穿出点的位置，在术前使用多普勒血流探查仪对位置进行听诊[6-9]，设计好皮瓣供区的位置、形状、面积等，穿支血管解剖存在变异的患者，此类皮瓣不可用来进行创面修复[10]；⑵有效清创受区创面，防止发生创面感染，降低术后发生血管危象的几率；⑶相对传统穿支皮瓣而言，该皮瓣内的旋股外侧动脉降支主干位置较深，解剖时需先分离出穿支皮瓣，再逆行分离到主干动脉；⑷术中分离皮瓣内旋股外动脉降支时，尽可能多保留血管的远近端长度，以供皮瓣受区血管吻合的需要；⑸术中血管需要进行两个平面的吻合，要求术者具有较高的显微外科技术，缩短手术时间，加快皮瓣通血时间，降低术后发生血管危象几率；⑹对于上臂肱动脉平面缺损的患者，直接用皮瓣内的旋股外侧动脉降支主干进行端端吻合；而对前臂尺、桡动脉均有长段损伤的患者，可在皮瓣供区利用其切口切取大隐静脉，移植修复未被Flow－through重建的另一条主干动脉，尽可能多地吻合动脉的伴行静脉，可降低术后静脉危象的发生率，缓解皮瓣肿胀；⑺在进行血管吻合时，如血管口径差别不大，多采用端端吻合法；如血管口径差别较大时，则多采用端侧吻合法；⑻术中应宽松地缝合皮瓣与受区皮肤，创面内充分止血，防止皮瓣术后出现创面出血或充血肿胀等情况，而引发血管危象；⑼术后应减轻患者的疼痛，避免因疼痛导致交感神经兴奋，从而引起血管痉挛，导致血管危象的发生[11]。