张江琴 阳晓敏（通讯作者） 易海平 傅锦坚 梁红平 张露 孙兴翠 邱劼

（1 柳州市妇幼保健院＜广西科技大学附属妇产医院、儿童医院> 妇科门诊 广西 柳州 545001)

(2 柳州市妇幼保健院＜广西科技大学附属妇产医院、儿童医院> 检验科 广西 柳州 545001)

我国每年有1300 万例人工流产[1]，而人工流产作为一项侵入性操作有可能导致一系列并发症，近期可能导致子宫穿孔、大出血、感染、吸宫不全，远期可能导致宫颈或宫腔粘连、盆腔炎、月经失调、继发不孕等。特别是生殖道感染与盆腔炎、继发不孕密切相关，严重影响女性生殖健康。而阴道作为生殖道入口，与外界相通，其健康状态对整个生殖道健康意义重大。人流术前患者阴道微生态失衡，杀灭病原菌后，再恢复阴道微生态平衡需要一个相对较长的过程，比如细菌性阴道病治疗后乳酸杆菌的重建一般需要2 ～3 个月[2-4]。患者往往希望尽快施行人工流产手术，没有耐心等到阴道微生态平衡后再手术；同时恢复阴道微生态平衡后再手术，可能延误时间，增大孕周，增加人工流产手术对女性身体的伤害，亦增加了手术的难度。目前为止，也没有正规计划生育诊疗规范要求人流术前一定要阴道微生态恢复平衡才能进行手术。那么在仅仅消除了病原菌而乳酸杆菌还未恢复到正常水平的阴道微生态失衡状态下施行人工流产手术，患者术后阴道微生态到底恢复的怎么样？多久恢复平衡？什么因素有正向调节作用？什么因素有负向调节作用？目前文献报道不多。本次研究就阴道微生态失衡人群人流术前抗炎，术后避孕药避孕，同时调节阴道微生态的治疗方法进行研究分析，以了解此种方案对人流术后阴道微生态恢复的调节作用，为该类人群的治疗方法提供理论依据。

1.资料与方法

1.1 对象

选取2019 年1 月—3 月，来我院妇科门诊进行人工流产，而术前阴道微生态失衡，含有病原菌的早孕患者为研究对象。所有对象均拟手术终止妊娠，术前均经过抗炎药物进行病原菌的治疗（细菌性阴道病和滴虫性阴道炎用甲硝唑治疗，霉菌性阴道炎以硝呋太尔制霉素阴道胶囊阴道塞药治疗），复查微生态病原菌消失后进行人流手术，术后予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦）一片，1 次/日，口服1 个月，后复查阴道微生态。所有对象均有较好随访条件，能较好遵医嘱用药及按时复查随访。剔除标准：①稽留流产者；②术前白带检查仅为超高倍而非阴道微生态者；③术前阴道微生态平衡者；④术前阴道微生态失衡，但不含病原菌，或未经治疗者；⑤术后一个月内有性生活者；⑥术后复方避孕药未服用或漏服大于14d 者。所有对象年龄19 ～45 岁，平均（29±2.1）岁。

1.2 阴道微生态检测

人工流产术前、术后一个月均采集对象阴道侧壁上1/3 的白带样本，按试剂盒说明涂片晾干，革兰氏染色后进行镜检。剩下分泌物进行稀释、洗脱，取一滴湿片检测。洗脱液进行干化学分析，测PH 值、H2O2、白细胞酯酶、唾液酸苷酶等指标。结合干湿片及生化结果，综合判定阴道微生态状况。阴道微生态检测试剂盒由山东仕达思生物产业有限公司提供。阴道加德纳/普雷沃菌的检测采用革兰染色法，在镜下检测发现革兰阴性小杆菌，对比湿片染色出现线索细胞即可判定。乳杆菌的量化标准：镜下计数革兰阳性大杆菌占所有菌群的比例定义为乳杆菌占阴道总菌群的比例。Nugent 评分采用其相关标准[5]≥7 分诊断为BV 阳性，4 ～6 分为临界范围，0 ～3 分为正常。

1.3 阴道微生态失衡的标准

按照廖秦平教授[6]提出的阴道微生态评价标准，当阴道菌群的密集度为++～+++、菌群多样性为++～+++、乳杆菌的比例≥70%且功能正常（即H202阳性）、其他杂菌比例≤30%、清洁度为Ⅰ～Ⅱ度、阴道PH 值＜4.5，定义为阴道微生态处于平衡状态。其中菌群密集度、多样性、优势菌、PH 值等任何一项出现异常，均定义为微生态失衡。

1.4 统计分析

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，并纳入到多元logistic 回归分析中，得出抗炎及复方避孕药治疗后好转的主要指标。

2.结果

2.1 阴道微生态失衡人群人工流产术前、术后阴道微生态的基本情况分析

共纳入105 例拟行人工流产但阴道微生态失衡并含病原菌的女性，术前给予抗炎治疗，术后给予复方避孕药口服，术后一个月进行阴道微生态复查。进行术前、术后阴道微生态的对比分析。术前所有进行人流的患者阴道微生态均处于失衡状态，术后有41%患者的阴道微生态恢复为平衡状态，具体表现为：乳杆菌比例恢复正常的患者比例升高、阴道真菌转为阴性、反映阴道炎症的指标白细胞转阴和白细胞酯酶的阴性率升高（上述P值均＜0.05），见表1。

表1 人工流产术前、术后阴道微生态基本情况分析

2.2 人流术后采用抗炎及复方口服避孕药治疗可改善阴道微生态失衡状态

将抗炎及复方口服避孕药治疗后改善的阴道微生态指标（表1 所有P＜0.05 的变量）均纳入多元logistic 回归分析中，结果发现，经过1 个月的抗炎和复方口服避孕药治疗后，人流术后患者的阴道微生态状况得以改善，主要表现为：反映阴道炎症的指标白细胞转阴（OR=0.29，P=0.001）、阴道真菌由阳性转阴性（OR=0.20，P＜0.001）以及乳杆菌比例由异常转为正常（OR=0.36，P＜0.001），表明抗炎及复方口服避孕药可显著恢复人流术后患者的阴道微生态平衡状态，结果见表2。

表2 抗炎及复方避孕药治疗可促进阴道微生态失衡状态的恢复

3.讨论

3.1 抗炎结合复方避孕药治疗有利于恢复阴道乳酸杆菌比例

目前已证实阴道乳酸杆菌是影响阴道微生态的重要因素[7]。对于人工流产术前阴道微生态失衡者，术后及时创造利于阴道乳酸杆菌比例恢复的条件，可促进阴道微生态平衡的恢复，有效降低阴道炎的发生，从而减少病原菌上行感染导致子宫内膜炎及盆腔炎等后遗症[8]。故术后及时恢复阴道微生态平衡意义重大。国外研究结果显示复方口服避孕药作为雌孕复方避孕药复合剂，尤其是其中的小剂量雌复方避孕药成分，能刺激阴道上皮细胞增殖，产生糖原。乳杆菌分解糖原生成乳酸及其他有机酸，有效提高阴道酸性，抑制致病菌的生长，避免阴道菌群失调。同时也有文献报道口服避孕药可明显减少阴道厌氧菌产生，能更好维持乳酸杆菌数量[9]，提示低剂量雌复方避孕药对阴道微生态可能是一种保护性因素，对恢复阴道微生态平衡有正向调控作用。而本文亦表明抗炎结合复方避孕药治疗促进了术后阴道乳酸杆菌的恢复，与前述结果一致。

3.2 抗炎结合复方避孕药治疗有利于减少人流术后女性外阴阴道假丝酵母菌感染

早孕期间， 由于雌复方避孕药大量增高，增加阴道分泌物，增加阴道湿润度，阴道PH 值下降，利于假丝酵母菌生长；同时，阴道上皮细胞水肿，透明，易感，故孕期易患假丝酵母菌感染。有研究表明妊娠期的假丝酵母菌的发病率是非妊娠期的两倍[10]。人流术前抗炎药物针对性杀灭真菌病原菌。人流术后孕囊清除，雌复方避孕药高值消失，仅用低剂量雌复方避孕药的避孕药维持，既避免了大剂量雌复方避孕药导致的真菌感染，又能有效生长子宫内膜，修复创面，提高阴道酸性，维持乳杆菌数量，抑制致病菌生长，恢复阴道微生态。TIBALDI 等进行的一项回顾分析发现口服避孕药可明显抑制革兰阴性杆菌产生，不增加外阴阴道假丝酵母菌病的风险[11]。本结果显示人流术后假丝酵母菌阴性比例高于术前，表明抗炎结合低剂量复方避孕药治疗通过提高阴道乳酸杆菌比例，抑制病原菌的生长，从而减少了假丝酵母菌的感染。

3.3 对于阴道微生态失衡人群，研究术后阴道微生态恢复情况的重要性

阴道是生殖道的第一关口。阴道微生态失衡表示阴道内保护性细菌减少，对致病菌抵抗力减弱，由此易导致阴道的感染，而人流术后宫颈粘液栓破坏，宫颈口处于开放、松弛状态，致病菌容易通过宫颈内口上行感染，导致子宫内膜炎、输卵管炎及盆腔炎等，甚至导致不孕症等一系列后果。研究利于人流术后阴道微生态恢复的因素以期减少相应并发症发生。目前大部份研究只关注人流术前患者阴道微生态情况，对术后状况未予重视，尤其是对术前即已有阴道微生态失衡人群，术后未予及时复查及干预，为日后生殖道感染埋下隐患。本结果与国内大部分相关调查研究相比，具有一定的实用性。

3.4 本结果的局限性

已有证实抗炎结合阴道乳酸杆菌能更有效治疗阴道炎，促进阴道微生态恢复平衡，减少阴道炎复发[12]，是治疗阴道炎推崇的新观点。但阴道微生态恢复平衡的过程相对较长。对于早孕待人流的女性而言难以接受，大多数人群在抗炎杀灭病原菌，而阴道微生态还没恢复平衡的状态下就施行了手术。术后因为有阴道流血，阴道用药不便利；加上术后还需使用抗生素预防感染，而抗生素会杀灭乳酸杆菌。诸多因素使得人流术后阴道乳杆菌制剂的使用受到限制。随着全国医疗界抗生素使用的比例限制，很多医院目前人流术后已不再常规使用抗生素，而改用有抗炎效果的中药制剂。如能够再加入一组术后未使用抗生素，而使用阴道用乳酸杆菌治疗微生态失衡者与抗炎结合复方避孕药治疗的人群效果进行对比，结果更加全面。