陈小然，王琳

(南京医科大学第一附属医院心血管内科，南京 210029)

心脏起搏技术经过不断深入研究得以改进、完善，现阶段心脏起搏技术在心血管领域应用不断普及，但置入起搏器只是治疗的开始，后期的随访管理才是决定治疗效果的关键[1]。术后随访常伴随永久起搏器置入患者一生，但心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者现阶段的术后随访情况并不乐观，造成许多患者起搏器置入术治疗效果不理想[2]。由此可见，提高心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者的术后随访率，并在每次随访时根据患者病情变化提出个性化、针对性的建设性健康教育宣教、指导，对提高患者的随访质量，获取最大化效益方面具有重要意义[3-4]。搜索相关文献发现，永久性起搏器置入患者术后并发症的危险因素研究较多，而有关影响该类患者术后随访的相关研究较少。本研究主要探讨心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的影响因素，并据此给予针对性的干预措施，旨在帮助患者有效完成术后随访，确保永久起搏器置入的整体获益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年2月在南京医科大学第一附属医院完成永久起搏器安装的92例患者的临床资料，其中男39例、女53例，年龄45～75岁，平均(60±4)岁；体重48～90 kg，平均(67±4) kg。纳入标准：①初次行导管消融治疗的患者；②导管消融治疗无效或无法耐受的患者；③均为房室传导阻滞患者；④临床资料完善。排除标准：①围手术期合并心房食管瘘、心脏穿孔等并发症；②术后频繁出现心房颤动患者。本研究获得南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2失访判定标准 检索南京医科大学第一附属医院门诊电子病历系统判断患者是否有效完成术后随访：术后第1个月，能够在预约随访日前后1周内至心房颤动中心或科室门诊诊疗的患者视为完成当次随访，术后3、6、12个月随访，能够在预约随访日前后2周内至心房颤动中心或科室门诊诊疗的患者视为完成当次随访。每次随访均仔细记录，针对前次随访缺失但当次随访完成的患者也视为完成本次随访。而未遵照上述随访规定患者视为失访者。

1.3研究方法

1.3.1资料采集 患者基线资料均来自南京医科大学第一附属医院病案室查询或电子病历系统，包括性别、年龄(<60岁、≥60岁)、文化程度(大专及以上、高中及以下)、婚否(在婚、无配偶/丧偶)、患者认知水平、心理状态、起搏器相关并发症(感知障碍、起搏器综合征、电极脱位等)、医疗费用支付方式(自费、医疗保险/商业保险)、居住地情况(农村、城市)。

1.3.2相关判定标准

1.3.2.1认知程度 根据本研究目的自行设计心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者认知程度调查量表，评估患者对置入术后随访内容的认知程度，调查问卷效度指数为0.817，内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.912。调查内容包括对随访时间、随访内容、随访性质等方面的认识。问卷满分100分，≥75分视为认知程度较好，<75分视为认知程度低下。

1.3.2.2心理状态评估 采用焦虑自评量表(self rating anxiety scale，SAS)[5]、抑郁自评量表(self rating depression scale，SDS)[6]评估患者心理状态，SAS≤50分为正常，SAS>50分表示患者有焦虑，且分值越大表示患者焦虑越严重；SDS≤53分为正常，SDS>53分表示患者有抑郁，且分值越大表示患者抑郁越严重。

1.4统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以例(%)表示，比较采用χ2检验，影响因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1失访情况 入组的92例心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者中，失访36例，占39.13%。

2.2影响心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的单因素分析 不同性别、年龄的失访率比较差异无统计学意义(P>0.05)；文化程度高中及以下的失访率高于大专及以上，无配偶/丧偶的失访率高于在婚患者，认知水平<75分的失访率高于认知水平≥75分患者，SAS≥50分的失访率高于SAS<50分患者，SDS≥53分的失访率高于SDS<53分患者，无起搏器相关并发症患者失访率高于有起搏器相关并发症患者，医疗费用自费患者失访率高于医疗保险/商业保险患者，居住地在农村的失访率高于城市患者(P<0.05)。见表1。

2.3影响心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的多因素分析 将心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后是否失访视为因变量(是=1，否=0)，将单因素分析差异有统计学意义的变量作为自变量并赋值(表2)，经多因素Logistic回归分析结果显示，文化程度、婚否、患者认知水平、心理状态(SAS、SDS)、居住地、医疗费用支付方式、起搏器相关并发症可能是心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的影响因素(P<0.05)，见表3。

表1 影响心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的单因素分析 [例(%)]

表2 自变量赋值

表3 心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的多因素分析结果

3 讨 论

心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后定期随访，可帮助医师了解患者病情变化，及时发现置入术后是否出现心房颤动复发、调整治疗方案、规范抗凝治疗，从而改善患者不良症状，促进心脏及其他机体功能恢复，降低并发症发生率，最终改善患者的生活质量[7-8]。因此，心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后随访十分必要。

本研究Logistic回归分析结果显示，文化程度、婚否、患者认知水平、心理状态(SAS、SDS)、居住地、医疗费用支付方式、起搏器相关并发症可能是心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的影响因素，具体原因如下。①文化程度：文化程度较低的患者，无法完全准确地理解健康宣教相关内容，不能及时、仔细翻阅随访手册中的内容、注意事项，故定时随访依从性也较差，失访率高；而文化程度较高的患者，不仅可充分地理解随访手册内容，还会主动通过各种方式去查阅相关疾病内容，丰富、提高对疾病的认知，了解随访的重要性及必要性，故术后随访积极性高，失访率低[9-10]。②起搏器相关并发症：永久性起搏器置入术后未合并并发症的患者术后较长时间内自觉心功能改善明显，生活质量也随之发生显著变化，随着时间的延长，患者与家属均逐渐对起搏器工作状态关注度下降，随访意识减弱，久之造成失访[11-12]。③婚否：无配偶或丧偶的患者缺少来自亲属的支持与关心，对生活的渴望度不高，且患者有时因工作、生活繁忙，随访配合度低，继而造成失访率较高[13-14]。④认知水平：心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者认知水平低下导致对疾病的重视程度及置入术后随访的重要性与必要性认知均较低，且没有主动获取了解永久性起搏器置入术后随访、注意事项等相关内容的欲望，因此造成患者置入术后失访率较高[15-16]。⑤心理状态：部分患者合并焦虑抑郁等负性心理，对生活丧失信心，随访依从性降低，长此以往造成置入术后随访成功率不高，导致置入效果不理想[17-18]。⑥居住地与医疗费用支付情况：居住在农村的患者失访可能与农村交通不便，对健康水平的要求度不高，农活多以及日常事务多等原因有关；而自费的心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者因个体支付医疗费用的能力有限，无法承担额外的医疗负担，因此该类患者术后随访成功率不高。

针对上述可能造成心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访率低的影响因素，现提出如下应对措施。①提高心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者的认知水平：借助多媒体、微信平台等方式向患者普及永久性起搏器相关知识，及时帮助患者解答疑问，并针对认知功能低下的患者及家属重点普及疾病相关知识，旨在提高置入术后随访依从性[19-20]。②干预不良心理状态：在患者每次门诊随访或电话随访时，积极评估术后心理状态，对于部分存在负性心理(如焦虑、抑郁)的患者，及时了解原因，并针对性干预，旨在改善患者不良心理状态，提高随访依从性，进而达到确保随访成功的目的[21-22]。③积极治疗永久性起搏器置入术后并发症：提高临床医师的专业技能，确保手术过程的无菌原则，在确保临床规范治疗基础上，完善对永久性起搏器置入患者健康宣教内容，合理指导、督促患者及时开展术后系统、循序渐进的康复运动，提高患者身体素质与耐受力，旨在促进患者术后康复，此外严格遵照医师术后随访时间，针对术后不同阶段遇到的不适及时向医师询问、解决[23-24]。鉴于此，针对存在失访高风险因素的心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者，应积极采取针对性干预措施，提高置入患者术后随访成功率。除上述因素外，年龄也是造成心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者术后失访的危险因素之一，年龄较大的患者因生理功能、身体素质等较其他群体低下，普遍认为置入术后随访没有必要，甚至排斥术后相关随访，因此该类患者也是干预的重点对象[25]。但本研究并未显示年龄是造成置入患者术后失访的危险因素，可能与本研究纳入样本量较少有关。此外受限于临床工作情况，无法全部纳入心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者的临床资料并进行统计分析，只能通过参考其他文献资料和临床所接触到的情况进行分析，因此纳入影响因素有限，结果的可信度还需要开展更多相关研究加以验证。

综上所述，心房颤动导管消融伴永久起搏器置入患者文化程度低下、无配偶/丧偶、认知水平低下、心理状态不佳、居住在农村、自费、无起搏器相关并发症均可能造成术后失访，临床应提高警惕，制订针对性的干预措施，以提高术后随访成功率。