杨莞莹，段静思，葛圣林，龚倩

(安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科ICU，合肥 230022)

随着心血管外科研究的进展，体外循环技术水平及围手术期管理质量不断提升，因此心脏手术后的死亡率和并发症发生率逐渐下降[1]。然而，手术创伤、麻醉、疼痛等因素均可导致机体炎症水平升高，或并发严重感染、低氧血症、出血等其他病理生理反应，严重者可引起术后多器官功能损害，影响患者预后[2]。因此，寻找敏感、有效的体外循环心脏手术早期并发症的监测指标，是有效干预相关并发症的重要途径，有助于及早筛查出并发症高危患者，并控制并发症的进一步发展。降钙素原(procalcitonin，PCT)是机体内重要的促炎细胞因子，可以放大及加重机体炎症反应，作为机体早期感染的标志物。C反应蛋白是一种急性时相反应蛋白，其中高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)可用于炎症监测，以及心血管疾病一级预防中冠心病发生的危险性评估。N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是由心室肌细胞分泌的一种神经-内分泌激素，在心功能不全中具有明确的诊断价值。目前，关于PCT、hs-CRP、NT-proBNP与体外循环心脏手术早期并发症关系的研究尚处于起始阶段，部分研究仅检测了PCT、hs-CRP、NT-proBNP在体外循环心脏手术患者机体中的水平，关于它们与术后早期并发症的关系尚无定论。部分学者认为，PCT、hs-CRP、NT-proBNP在体外循环心脏手术早期并发症中具有一定的评估价值[3-4]。本研究旨在探讨PCT、hs-CRP、NT-proBNP在体外循环心脏手术早期并发症中的评估价值及与急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)的关系，以为体外循环心脏手术的预后评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1—12月在安徽医科大学第一附属医院进行体外循环心脏外科手术的110例患者的临床资料，其中男58例、女52例，年龄45～75岁，中位年龄55岁；瓣膜置换术61例，瓣膜置换合并射频消融手术10例，瓣膜置换+旁路移植术13例，心室壁瘤切除或室间隔穿孔修补术6例，主动脉夹层手术8例，先天性心脏病(包括房室间隔缺损修补术、法洛四联症、肺静脉异位引流)12例。术后出现并发症40例，其中肝功能损害12例(总胆红素>34 μmol/L)，肾功能损害12例(血肌酐>104 μmol/L)，低氧血症8例(氧合指数<200)，低心排血量综合征4例[心指数<3 L/(min·m2)]，缺血缺氧性脑病4例(出现激惹兴奋、嗜睡、迟钝、昏迷等症状)。两组患者的性别、年龄、手术方式比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2方法和观察指标 比较两组患者的手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后24 h APACHE Ⅱ 评分。分别于术后24 h、48 h、72 h采集患者外周血，采用酶联荧光免疫分析试验检测患者血清PCT、NT-proBNP水平；采用散射免疫比浊法检测血清hs-CRP水平。分析术后24 h的PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平与APACHEⅡ评分的相关性。

表1 两组行体外循环心脏外科手术患者的基线资料比较

2 结 果

2.1两组患者的手术相关指标比较 并发症组的手术时间、体外循环时间、阻断时间均显著长于无并发症组，术后24 h APACHEⅡ评分高于无并发症组(P<0.01)。见表2。

表2 两组行体外循环心脏外科手术患者的手术相关指标比较

2.2两组患者术后不同时点间血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平比较 不同时点间血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)，两组不同时点间各指标的变化趋势不同，并发症组术后24 h、48 h、72 h的血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平均高于无并发症组(P<0.05)。见表3。

2.3血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平与APACHE Ⅱ评分的相关性分析 110例患者术后24 h的PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平分别与APACHEⅡ评分进行Pearson直线相关性分析，结果显示，PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平均与术后24 h的APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.339，P=0.005；r=0.466，P=0.002；r=0.475，P=0.001)。

3 讨 论

影响体外循环手术后并发脏器功能损害的因素较多，如麻醉、手术创伤、血液与人工材料表面接触的时间、缺血再灌注等均可引起全身炎症反应，进而导致机体多器官功能损害[5-8]。本研究结果显示，并发症组患者的手术时间、体外循环时间、阻断时间均显著长于无并发症组(P<0.01)。手术时间的延长、体外循环时间和阻断时间的增加，分别增加了血液与人工材料表面接触的时间、加重了缺血再灌注损伤，这可能是导致体外循环手术后相关并发症发生的重要影响因素。

表3 两组行体外循环心脏外科手术患者术后不同时点间血清PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平比较

有学者分析了心脏术后发生全身炎症反应综合征患者的预后情况，结果发现，患者术后1个月及1年的死亡率均有所增加[9]。可见，客观地评估体外循环手术相关并发症的严重程度，是评估患者预后情况的重要手段。PCT是降钙素的前体分子，在体内的稳定性较好。关于PCT产生机制的相关研究较多，经证实，促炎细胞因子(肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2、白细胞介素-6等)可刺激机体内PCT信使RNA表达水平升高[10-11]。因此，PCT可放大及加重机体炎症反应。Dave等[12]研究发现，全身炎症反应综合征以发热为特征，作为早期感染标志物PCT可以帮助区分脓毒症和全身炎症反应综合征。另有研究发现，PCT与体外循环手术后炎症反应的发生发展密切相关[13]。一项关于PCT与体外循环手术后炎症反应严重程度相关性的研究发现，体外循环手术后的重症全身严重反应综合征患者PCT的表达水平较高[14]。通常情况下，体外循环手术后PCT水平即开始显著升高，术后24～48 h达到高峰，高水平的PCT可持续5～6 d，随后逐渐恢复至基础水平。hs-CRP可用于炎症监测，在急性炎症反应时hs-CRP水平显著升高。本研究结果显示，并发症组患者术后24 h、48 h、72 h的血清PCT、hs-CRP水平均高于无并发症组，说明PCT与hs-CRP在体外循环手术后并发症的诊断中具有一定的预测价值，与Aryafar等[15]的研究结果基本一致。

正常情况下，心肌细胞中很少表达脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)，当心室容量扩张或心室内压力超负荷时，心室肌细胞可分泌BNP[16]。研究发现，BNP和NT-proBNP均可作为心功能不全的标志物，与心功能相关指标明显相关[17]。本研究结果显示，两组术后不同时点间均存在血清NT-proBNP水平显著升高现象；且并发症组术后24 h、48 h、72 h的血清NT-proBNP水平均显著高于无并发症组。Qin等[18]研究发现，BNP和NT-proBNP在心功能不全中均具有明确的诊断价值，尤其是NT-proBNP，可反映心脏手术患者术后充血性心力衰竭的程度。周雅娟等[19]研究NT-proBNP对先天性心脏病合并肺炎患儿术后结局的预测价值发现，NT-proBNP水升高可提示术后并发症发生的危险性增加，故认为NT-proBNP可作为先天性心脏病手术预后情况的预测指标。

APACHEⅡ评分为一种公认的危重病病情严重程度评价方法[20-22]。有学者提出，心脏手术后第1天APACHEⅡ评分>24分的患者，术后发生脓毒血症的风险显著高于其他人群，且病死率也较高[23]。本研究结果显示，并发症组患者术后24 h的APACHEⅡ评分明显高于无并发症组，说明并发症组患者术后24 h的病情较无并发症组患者明显严重；同时，患者血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平均与APACHEⅡ评分呈正相关(P<0.05)，证实PCT、hs-CRP、NT-proBNP与患者病情严重程度密切相关。这与王琼[24]的研究结论基本一致，即PCT、hs-CRP、NT-proBNP可准确评估体外循环心脏手术患者的术后病情变化情况。

综上所述，在体外循环心脏手术患者的术后早期并发症预测过程中，可以参考患者术后血清的PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平。体外循环心脏手术患者血清中的PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平越高，预后情况越差；反之，体外循环心脏手术患者血清中的PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平越低，预后情况越理想。通过参考检测结果能够指导高危患者的早期评估，积极减少围手术期相关并发症的发生。