吕艳红，刘朵朵△，贺媛媛，潘东晟，陈必良

1.空军军医大学西京医院妇产科(西安 710032)；2.空军军医大学西京医院骨科(西安 710032)

胎儿镜是经腹或阴道的光纤内镜。最早期胎儿镜主要是用来观察胎儿外表、诊断胎儿畸形、抽取羊水或脐血做产前诊断，但随着B超检查技术的不断提高，胎儿畸形及产前诊断取样都可以通过B超辅助完成。直至20世纪90年代，人们开始对利用胎儿镜行宫内治疗进行探索并逐步应用于临床，目前应用最为广泛的是胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术治疗双胎输血综合征(Twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)，在先天性膈疝、先天性下尿路梗阻、宫内输血等治疗上也有开展。这些宫内干预手段提高了围产儿生存率，改善其预后。本研究回顾性分析87例次胎儿镜手术病例资料，探讨使用胎儿镜的适应证及操作器械的选择。

资料与方法

1 一般资料 收集空军军医大学第一附属医院(西京医院)2016年9月至2019年12月行胎儿镜检查治疗的81例(87次手术)病例资料，包括双胎输血综合征治疗73例(79次手术)，白化病检查3例，羊膜束带综合征治疗1例，反向灌注序列(Twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS)治疗2例，单绒双胎一胎发育异常减胎术治疗2例。双胎输血综合征诊断及分期以第九版教材Quintero分期为准。患者年龄19～48岁，平均年龄27岁(中位数法)；孕周最小17周，最大32+1周，其中17～27+2周72例，28+3～32+1周9例。双胎输血综合征Ⅰ期33例，Ⅱ-Ⅲ期31例，Ⅳ期8例，Ⅴ期1例。

2 手术设备 STORZ胎儿镜影像系统；穿刺套管；30o角胎儿镜系统；多尼尔激光生成装置；彩色超声诊断仪。

3 手术方法选择及手术操作 双胎输血综合征选用选择性胎盘血管交通支凝固或Solomon式进行胎盘分界处激光凝固术；白化病检查时，胎儿镜进入至看到胎儿头发颜色即结束手术；减胎术使用胎儿镜下双极电凝；反向灌注序列拟行胎儿镜下交通血管凝固术，后血管寻找困难，遂行羊水减量术；羊膜束带综合征行胎儿镜下羊膜束带松解术。

3.1 双胎输血综合征：患者均采用气管插管全身麻醉。在B超监测下，选择避开胎盘处切开腹壁，置入穿刺套管，见羊水流出后进入胎儿镜，因本机构无弯镜套管操作路径，故均选用30°角直镜系统配合激光方向调节器操作。置入胎儿镜后，找到胎盘位置，沿供血儿包裹的胎膜寻找两胎膜交界处，先完整观察交界线，然后沿交界线远离供血儿侧约1～2 cm行选择性血管交通支凝固或Solomon凝固，激光距离凝固目标1 cm左右，输出功率20 W，凝固血管2 cm左右或至目标部位胎盘变白。操作时沿交界线看到两端子宫壁肌肉组织时，证明已到胎盘边缘，返回观察无跨膜血管复通，手术即结束。放羊水至最大水深达8 cm左右，拔出穿刺套管，观察局部有无羊水流出，根据宫缩情况选择性使用硫酸镁或地屈孕酮。

3.2 单绒双胎一胎异常：患者全身麻醉，取发育异常侧胎儿羊膜囊进入操作系统，拟行双极电凝脐带阻断减胎。术中见脐带直径约4 mm，双极无法钳夹脐带整个横断面，只可轻贴脐带表面胶质部分，双极加激光凝固脐带根部直至最终发育异常胎儿胎心消失。手术时间：1例为1 h 55 min，1例为1 h 15 min。

3.3 羊膜束带综合征：如前置入胎儿镜，探查见胎儿左下肢距足跟约3 cm处皮肤呈环状凹陷，凹陷处外侧连接羊膜，呈带状，宽约1 mm，漂浮于羊水中，远端与羊膜相接，未见羊膜带紧张牵拉。沿胎肢体侧用胎儿镜活检钳夹断羊膜带，于凹陷的皮肤沟中取出羊膜片段，亦未见羊膜紧束表现。取出羊膜带组织送病检，手术结束。

结 果

1 双胎输血综合征 2016年9月至2019年12月，收治双胎输血综合征患者73例，激光治疗共79次。①6例进行了二次手术(8.21%，6/73)。二次手术后，2例受血儿存活，供血儿死亡(33.33%，2/6)；1例双胎儿均存活(16.67%，1/6)；3例双胎儿均死亡(50%，3/6)。共3例患者获存活新生儿。②67例一次手术患者中，流产15例(22.39%，15/67)，引产14例(20.89%，14/67)，妊娠至分娩38例(56.72%，38/67)。其中一胎儿存活11例(28.95%，11/38)，两胎儿均存活27例(71.05%，27/38)。共65例患者获存活新生儿，仅行一次手术后新生儿存活率48.51%(65/134)。手术治疗后至少一胎存活率56.16%(41/73)。

2 减胎术 2例单绒双胎一胎发育异常患者行减胎术治疗，均在手术后2 d另一胎儿死亡，最终行引产术。

3 白化病 共3例。1例患者丈夫为白化病，1例家族有白化病患者，1例分娩过白化病儿，故此次妊娠行胎儿镜检查。术中检查均见胎儿黑色头发，出生后为正常新生儿。

4 羊膜束带综合征 孕31+4周手术，术中取出少许左下肢挛缩环处羊膜组织及漂浮羊膜带，术后B超监测未见局部凹陷加深，下肢及左足血供正常，至妊娠38周剖宫产1男婴，体质量3800 g，左下肢可见局部皮肤凹陷，双足大小一致，整形科及骨科会诊建议后期局部皮肤松解整形。

5 反向灌注序列 共2例。1例孕33+2周剖宫产1女婴，体质量1640 g；另1胎为无心无脑儿，体质量2420 g。另外1例尚在妊娠中。

讨 论

双胎输血综合征是目前胎儿镜治疗的主要适应证，胎儿镜配合激光发射系统即可完成手术。周小林等[1]分析基于文献计量的胎儿外科手术的重点研究机构及作者情况，从前10名发文机构看出对于胎儿外科手术类相关研究开展得较多的还是属于比较发达的地区，以广东、辽宁、上海、浙江、四川最多，而许多相对落后地区对于该类手术的研究甚至处于空白。本机构为西北地区首家开展胎儿镜工作的机构，历经3年余行胎儿镜手术87次，因目前设备仅配备胎儿镜系统及激光发射系统，尚无射频消融及超声聚焦设备，工作主要集中于双胎输血综合征的治疗。在手术48例后统计胎儿至少一胎存活率为 50.00%(24/48)[2]，至手术73例后至少一胎存活率56.16%(41/73)。而一项单中心研究报道了18年来的1020例双胎输血综合征激光术后病例，其双胎存活率从开始的50%(最早的200例)提升到了69.5%(最后的220例)，至少一胎存活率从开始的80.5%(最早的200例)提升到了91.8%(最后的220例)，其激光术后胎儿存活率明显提高[3]。这些数据明显高于本机构，但不难看出，随着时间的推进、手术技术的成熟以及设备的更新，胎儿的预后得到明显改善。本机构胎儿宫内手术尚属于起步阶段，仍需要进一步学习提高。对于双胎输血综合征的胎儿镜治疗，目前常见的血管交通支激光凝固术主要分为三种[4]：①非选择性血管交通支凝固术(Non-selective laser photocoagulation of communicating vessels，NS-LPCV)：也是最初的手术方式，其主要是在胎儿镜下沿两胎儿间的羊膜分隔阻断胎膜两边所有的血管[5]。②选择性血管交通支凝固术(Selective laser photocoagulation of communicating vessels，SLPCV)：由Quintero 等[6]改进，即在胎儿镜下有选择性地凝固两胎儿间的吻合血管。③Solomon 技术：即在SLPCV 基础上连续凝固各凝固点胎盘区域，目前认为该方式能够提高双胎存活率，减少手术并发症的发生[7]。基于以上研究，本机构手术采用选择性血管交通支凝固术或Solomon术式，除阻断肉眼可见的交通血管外，同时凝固胎盘间肉眼无法视及的穿支，造成两个相对独立的胎盘空间分别供应两个胎儿。术中操作时找到羊膜分界线，在远离分界线1～2 cm处激光凝固。发生双胎输血综合征的情况下，大多数受血儿脐带根部附着于胎盘中央而供血儿脐带根部附着于胎盘边缘，因此供血儿所占胎盘份额小，手术中需要远离供血儿侧以便为其尽可能地提供相对多的胎盘血供。另外，《胎儿镜激光治疗双胎输血综合征技术规范(2017)》[8]指出激光输出功率为40 W，而在本机构实践中激光输出功率选择20 W亦可瞬间达到凝固目的，并未增加操作频率。

对于单绒双胎一胎发育异常及TRAPS减胎方法，目前报道主要采用胎儿镜下脐带结扎、脐带激光凝固、双极脐带电凝(Bipolar cord coagulation，BCC)、射频消融(Radiofrequency ablation，RFA)及超声聚焦等。对于不同孕周患者，减胎手术方式选择各异。本机构在操作中发现，脐带激光凝固比较困难，因脐带血管表面有胶质保护，即使增大激光功率亦难以达到迅速凝固脐带血管而阻断血流的目的。本机构2例减胎患者分别孕23+2周和25+4周，脐带直径约4～5 mm，虽然报道双极电凝适合于脐带直径小于1 cm的患者，但实际操作中双极电凝头可能受到羊水阻力影响，无法达到理想的开合程度，另外胎儿镜的双极头部较软，与腹腔镜双极不同，操作中力度不足，因此未能实现双极电凝钳夹脐带整个横断面后进行有效凝固，往往双极头部只能轻贴脐带表面胶质，难以达到满意的凝固效果。魏瑗等[9]报道18例孕妇脐带结扎减胎术均获成功，平均手术时间为63 min(24～156 min)，手术时患者平均孕周为21周(17～27+6周)，可见胎儿镜下脐带结扎应用于复杂性多胎妊娠的减胎术安全有效，且受孕周限制较小。理论上减胎可选方式较多，但实际操作中应该根据不同孕周选择相对合适的方法，术前与患者充分沟通，告知其保留胎儿出现死胎以及诱发胎膜早破、流产等风险。有报道TRAPS减胎术后保留胎儿的存活率与手术器械有关[10-11]。因无心胎的脐带细短且水肿，BCC的电凝钳难以钳夹脐带，手术难度的增加使术后发生胎膜早破及早产的风险升高。Rossi等[12]回顾2009年前TRAPS通过BCC减胎后总存活率为75.3%(134/178)，随着RFA在临床中的逐渐应用，TRAPS术后存活率逐渐升至80%以上，有研究显示RFA术后生存率达96%(25/26)[13-14]。因此，对于选择性减胎的病例，RFA确为较为合适的选择，但本机构因仪器缺乏尚未开展。RFA是通过射频消融穿刺针在针头末端的3个爪齿间产生高频(200～1200 kHz)交流电，形成局部电场，使蛋白质变性、凝固和坏死，从而达到阻断脐带血流的效果，目前认为开展RFA较为合适的孕周在17～23周[15]，不过1篇关于TRAPS宫内治疗的Meta分析[16]指出，选择在13～16周行宫内手术治疗是安全有效的，且能减少母儿并发症。

TRAPS是单绒毛膜双胎罕见并发症，在单绒双胎妊娠中的发生率为1%[17]，实质上是一种特殊的双胎输血综合征，其中一胎儿发育正常(泵血儿)，另一胎儿心脏缺如或为无功能心脏(即无心胎)，两者之间存在大量胎盘吻合血管，最终泵血儿心脏负担加重，导致羊水过多、心力衰竭等。产前超声为主要诊断手段，一般在12周即可诊断。有研究显示，泵血儿的结局取决于无心胎的大小，也就是无心胎与泵血儿体质量的比值，当比值>70%时泵血儿发生心力衰竭的概率明显增加，约30%[18]。该疾病的治疗目前主张早期干预，现多采用RFA，如前文所述。因本机构无RFA设备，采用胎儿镜下血管凝固术均失败，仅行羊水减量术。随后，定期超声检测未发现泵血儿心力衰竭，1例在33+2周剖宫产终止，新生儿早产，无其他严重并发症；1例仍在监测中，泵血儿尚未发现异常。因为病例数较少且缺乏设备，对于TRAPS的治疗，本机构仍需进一步探索。

白化病是一种常染色体隐性遗传疾病，其主要检查方法为胎儿镜检查[19]。本机构共进行3例胎儿镜下白化病检查，且均看到黑色头发，未进行活检等其他操作。潘颜等[20]认为对于诊断胎儿白化病，胎儿镜检查联合胎儿头皮活检术并不比单纯胎儿镜检查术更有优势，在进行胎儿镜下白化病检查时可以选择更为安全有效的手术方式。另外，根据本机构经验，考虑术前准确定位、避开胎盘、选择离胎头较近的部位穿刺更有利于操作观察，缩短时间，减少手术并发症。

羊膜束带综合征是一种罕见的先天性疾病，由于早期羊膜破裂导致胎儿身体部位在宫内时被包绕所致[21]。该病考虑与羊膜畸形、粘连等有关，发生率极低，相关文献基本为个案报道。对其处理方式主要是宫内手术、先天矫形等。本机构开展胎儿镜以来，羊膜带松解病例仅1例，但是术中发现羊膜组织并非如松紧带一样束缚胎儿肢体，而是羊膜组织与局部皮肤融合形成瘢痕挛缩样压迹，取掉表面可见的羊膜并未能缓解局部皮肤凹陷，且在该患儿出生后局部皮肤凹陷仍未缓解，拟近期行皮肤整形手术。Mukherjee等[22]报道了1例羊膜束带综合征，该患儿面部受羊膜束带影响致严重畸形，后期采用正畸治疗恢复功能，而未提及是否采取宫内治疗。

本研究回顾性分析了本机构目前开展的胎儿镜宫内治疗手术情况，因受设备、经验等影响，与国内较早开展胎儿镜治疗的医学中心相比还有很大的提高空间，且部分疾病发生率低，目前临床尚未有明确统一的指南，还需进一步归纳总结。双胎输血综合征的治疗本机构开展最多，与既往统计数据相比，胎儿存活率有所提高，这归因于不断学习和改进，但仍未达到较为理想的状态，且由于疾病的复杂性和个体化，考虑仍需不断总结经验，选择合适手术方案，改善手术操作技巧，并且加强术前及术后胎儿宫内情况的监测。在白化病检查中，胎儿镜手术所需设备简单，开展相对容易，但是否需行头皮活检尚存在争议。对于单绒毛膜双胎中需行减胎的病例，RFA为较为合适的选择，本机构正计划开展探索。羊膜束带综合征病理机制尚不明确，宫内手术能力有限。

总而言之，尽管胎儿镜手术存在许多不确定性，但仍是目前胎儿宫内治疗的重要手段，具有广泛应用前景。但胎儿期很多现象的发生机制并不十分明确，术前遗传学检查及术前评估也十分重要。胎儿镜手术应用的手术器械纤小、柔软，要求操作精细，虽同为腔镜装置，但如果仅用腹腔镜的操作感觉去理解胎儿镜，往往会让人从思想上轻视手术，造成手术前后术者及患者期望值过高而实际效果不理想的局面，增加医疗纠纷可能，因此需加强胎儿镜手术的学习研究。目前，胎儿镜治疗双胎输血综合征的技术相对成熟，对其他疾病的治疗还在不断探索、改进中。考虑对于不同手术、不同孕周患者，选择合适的治疗方式及相应的手术装置十分重要。