李 涛，高 平，张 雄，李 胜，杨 刚，张 鑫，郝琪伟，乔培宇

陕西省榆林市第二医院普通外科二病区(榆林 719000)

胆囊管内有5～12个半月形螺旋襞，可以阻挡胆囊结石进入胆总管，这使得胆囊内小结石排入胆总管时容易发生嵌顿，以接近汇入处尤为常见。传统的胆道探查在切除胆囊后常常会残留胆囊管，尤其是胆囊管畸形的患者，残留的胆囊管极易残留结石[1-2]。文献[3-4]报道术前通过磁共振胰胆管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等影像技术，术中经胆囊管造影、胆道镜胆囊管探查等方式，发现胆囊管结石达36.4%左右。残留结石一方面可出现上腹部绞痛等类似胆绞痛的症状，另一方面结石再次排入胆总管可导致胆总管结石复发，可能需要再次手术。而嵌顿在胆囊管的结石，术后经T管窦道又无法取出。胆囊管结石B超确诊率仅29%，在萎缩性胆囊炎及胆囊管小结石时更难发现[5-6]。所以术中对胆囊管的探查甚为重要，我院常规将胆囊管探查作为胆道手术的必需过程。本研究回顾性分析我院450例行胆道探查患者的临床资料，探讨常规行双管探查的临床效果，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 收集2013年10月至2018年10月于我院治疗的450例胆囊多发小结石伴肝外胆管结石患者的临床资料，临床表现主要为反复右上腹疼痛，部分患者合并寒战发热及黄疸，伴有不同程度的肝功能改变，病史1～23个月，术前经腹部超声及MRCP明确诊断为胆囊结石合并胆总管下段结石，肝内胆管无结石。根据不同手术方式，将450例患者分为A组(220例)和B组(230例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：术前超声及MRCP明确胆囊多发小结石，同时合并胆总管结石，伴有或不伴有胆囊管结石。排除标准：合并肝内胆管结石者；术中探查怀疑合并肿瘤者；有严重心脑血管疾病，不能耐受手术者；保守治疗后未接受手术治疗者。

2 手术方法

2.1 A组：行胆囊切除+胆总管切开取石术。气管插管全麻后，取右上腹经腹直肌纵向切口(长4～6 cm)，游离胆囊颈部粘连，显露胆总管，以传统方式切除胆囊，结扎并切断胆囊动脉及胆囊管。于十二指肠上缘穿刺胆总管抽得胆汁，1号丝线缝合牵拉，切开胆总管行胆道探查取石术，T管引流或胆道一期缝合。

2.2 B组：行胆囊切除+胆总管切开取石+胆囊管探查术。麻醉切口选择同A组，进腹后游离胆囊颈部粘连，显露胆总管及胆囊管，然后逆行游离胆囊。游离至胆囊管起始处，轻柔牵拉胆囊，充分游离胆囊管，靠近胆管壁处切开胆囊管，沿胆囊管置入奥林巴斯2.6 mm胆道镜。如遇结石，用网篮取出。如取出困难，则可用无损伤钳夹碎结石后用胆道镜冲洗，直至胆囊管内无结石残留，结扎胆囊管。对胆道镜置入困难病例，选择经胆囊管造影，若证实有结石残留，则用无损伤钳反复钳夹胆囊管，将结石夹碎，将延长管插入胆囊管，以生理盐水反复冲洗。再次经胆囊管造影，直至确认无结石残留，靠近胆总管结扎胆囊管。最后行胆总管切开、胆道镜探查，用取石网篮取出结石，放入合适T管或一期缝合。

3 术后随访 手术后随访1～19个月。术后3个月、1年门诊复查彩色多普勒超声或MRCP，了解胆总管情况，排除胆总管结石残留及复发，之后电话随访。

4 观察指标 对比两组术中出血量、术中明确胆囊管结石患者例数、术后住院天数、术后胆漏以及术后结石复发或残漏情况。

结 果

1 两组患者术前一般相关资料对比 见表1。两组患者术前年龄、胆囊管直径、胆总管直径、胆总管结石直径、胆囊管结石例数比较，无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者术前一般相关资料对比

2 两组患者术中及术后情况比较 见表2。所有病例均顺利完成手术，胆总管结石一期取尽，无胆道损伤等并发症发生。B组术中经胆囊管探查或经胆囊管造影证实胆囊管结石35例(不包括术前证实的13例)。A组术后复查证实胆总管结石残留13例，发病时间为3～12个月，均伴有上腹部阵发性绞痛，5例并发胆源性胰腺炎，给予口服利胆药物治愈6例，行内视镜逆行胆道胰腺造影术(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)取石7例。B组术后结石复发1例，行ERCP取出。与A组相比，B组术中明确胆囊管结石例数较多，术后结石复发或残留例数较少，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者术中及术后情况比较

讨 论

胆囊管内有一连续的半月形黏膜皱襞(亦称螺旋襞)，可以阻挡胆囊结石进入胆总管，尤其是在胆囊管与胆总管汇合处，因存在螺旋襞和膨大隐窝以及较大的开口汇入角度，胆囊结石排入胆总管时容易发生嵌顿。对于胆囊三角区粘连致密者，胆囊管往往扭曲，加上局部炎性狭窄，更容易导致结石嵌顿。而胆囊管汇入位置较低时，因结石排出道延长，经过反复炎症刺激，可导致胆囊管弹性下降及局部炎性狭窄，极易在开口隐窝处残留结石。由于结石较小，且局部炎症及肠道气体干扰，术前常规超声检查往往会发生遗漏[6]。本研究中术前超声诊断率为5.3%(24/450)。MRCP能相对提高术前胆囊管结石的诊断，但因局部炎症干扰及牵拉，仍会有部分病例遗漏[7]。本研究中B组术中探查明确诊断率达15.2%，显著高于A组(P<0.05)，也高于术前诊断。残留的结石后期会排入胆总管，形成继发胆总管结石[8]。传统的胆道探查术在切除胆囊后，直接在肝十二指肠韧带内打开胆总管，经打开处胆道镜取石，因未充分显露胆囊管和胆总管汇合处，忽略了胆囊管与胆总管汇合处解剖结构，尤其是变异胆囊管，导致胆囊管残留，极易发生结石残留。对低位汇入者，因开口向下且汇入处一般有隐窝存在，结石刺激局部出现炎性反应及纤维膜覆盖的情况，经胆总管胆道镜探查不易发现，导致胆囊管下段结石或开口处结石残留。本研究结果显示，胆囊多发小结石及胆总管继发结石行传统胆囊切除+胆道探查手术后，胆总管结石复发率高达5.9%，所以残留胆囊管内有无结石或出口是否通畅是胆囊切除和胆道探查手术后能否减少再发结石的一个重要因素。因此，在打开胆总管的同时，应该同样打开胆囊管，经胆囊管行相关检查，确保胆囊管无结石残留，才能有效地防止胆总管和胆囊管残留结石。

对于胆囊多发小结石合并继发胆总管结石者，如术中发现以下情况应高度怀疑胆囊管结石：①胆囊管增粗或胆囊管出现不规则隆起；②胆囊张力较高，炎性水肿严重，行胆囊减压时发现浑浊胆汁、脓性胆汁或白胆汁；③用血管钳轻轻挤压胆囊管时有坚硬感或异物感[9]。导致胆囊管结石的原因考虑有以下几点：①胆囊管解剖异常、并行过长或绕肝总管回旋扭转的相对角型汇入者，胆总管更贴近肝总管，组织间隙小，结石排出路径长、阻力大，炎症刺激更重，致两管及三角区粘连更为致密[1]，结石排出时受阻导致嵌顿；②因胆囊管局部炎症导致胆囊管折叠及局部粘连牵拉及胆囊管变异，导致结石残留[10-12]；③在切除胆囊时，牵拉、游离胆囊及胆囊管时导致结石排入胆总管。

随着微创技术的不断发展及外科器械的不断改善，近年来经胆囊管探查及胆囊管汇合处微切开成为处理此类胆总管结石的主流方式[13-15]。但笔者体会，合并胆囊管结石者，三角区及胆囊管与胆总管往往粘连致密，分离困难，行微切开难度较大；另外，单纯经胆囊管探查很难了解胆总管上段情况，尤其是胆总管多发小结石，极易导致操作过程中结石漂浮胆总管上段而遗漏；对于胆囊管开口变异者(低位汇合及左侧壁汇合者)，微切开及胆道镜经胆囊管均无法探查上段胆管。因此，对此类病例，建议联合胆管切开探查。

胆囊管探查的操作要点及注意事项：①术中需解剖辨识胆囊管及胆总管关系，充分游离胆囊管，以便探查；②切除胆囊前建议先解压胆囊，取出结石，避免切除胆囊过程中结石排入胆囊管；③胆囊管游离充分后，可距胆囊管汇合远端1 cm处结扎胆囊管，以便于术中牵拉胆囊管及胆道镜操作与探查，也能避免胆囊内容物流入胆囊管及腹腔；④探查胆囊管时建议选用合适口径的胆道镜，笔者体会直径5 mm以下的胆囊管选用奥林巴斯2.6 mm胆道镜更易于操作，而直径大于5mm者选用传统胆道镜操作亦不受限；⑤经胆囊管探查时，胆道镜没必要必须进入胆总管，对胆道镜通过困难者可选用取石网篮等通过胆囊管开口进入胆总管(此方法类似胆总管下段探查)，避免损伤胆道；⑥对胆道镜置入困难者，选择经胆囊管造影证实有结石残留后，可用无损伤钳反复钳夹胆囊管将结石夹碎，再将延长管插入胆囊管，用生理盐水反复冲洗，再次经胆囊管造影直至确认无结石残留后，靠近胆总管结扎胆囊管。

临床上继发胆总管结石多数是由胆囊结石经胆囊管排入胆总管引起的，所以术中了解胆囊管实时状态、保证胆囊管通畅及确认有无结石残留尤为重要。对于胆囊管结石，术中经胆囊管取石较为容易。而术后出现胆囊管内的结石，很难经T管窦道及十二指肠乳头切开取出。因此，对于胆囊多发小结石合并胆总管结石，建议常规行双管探查。如条件受限，可行胆囊管造影或经胆囊管钳夹及冲洗等。

综上所述，双管探查可有效防止残留结石和术后发生胆囊切除综合征，是防止胆道术后继发结石或残留结石的一种有效方法。