郭高鹏，王 强，张 晨，杨 超，宋国瑞，刘子歌，陈德胜

1.宁夏医科大学临床医学院(银川 750004)；2.宁夏医科大学总医院骨科(银川 750004)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)好发于中老年女性，以膝关节内侧间室的退行性病变为主，临床表现主要为关节间隙变窄，膝关节疼痛、肿胀、畸形、功能受限及活动障碍。随着经济发展和人民生活水平的提高，我国进入了社会老龄化阶段，随之KOA的发病率也日益增加[1]。临床上以膝内翻畸形合并内侧间室的KOA多见。目前临床有多种方式治疗KOA，如关节镜下清理术、单髁置换术(Unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)及胫骨高位截骨术(High tibial osteotomy，HTO)等[2-4]。其中，HTO作为一种简单、有效的治疗方式，既能矫正患肢的力线不均，改善症状，缓解疼痛，又能最大限度地保留骨质，减少骨质破坏，从而延缓KOA的进展[5]。

1 手术的适应证与禁忌证

HTO适应证主要包括：①年龄在65岁以下的相对年轻患者；②BMI<30 kg/m2的患者；③膝关节活动度接近正常且膝关节稳定性良好的患者；④病变只局限于内侧间室，外侧间室正常的患者；⑤保守治疗半年以上无效且无手术禁忌证的患者[6]。禁忌证主要包括：①年龄>65岁，全身状况较差，不能耐受手术者；②合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者；③病变累及多个间室的患者；④BMI>30 kg/m2的患者；⑤主要膝关节韧带断裂的患者及存在类风湿或化脓性关节炎的患者；⑥胫骨及股骨大面积关节面裸露且长期吸烟的患者[7]。

2 各手术方式的优势及注意事项

2.1 外侧闭合楔形截骨术(Closing wedge high tibia osteotomy，CWHTO)：外侧闭合楔形截骨术是由Jackson在20世纪50年代提出的，其优势在于：①截骨处骨性面接触完整，术后愈合较快且愈合率高；②手术过程中无需植骨，减轻患者疼痛及经济负担，避免了术后低位髌骨的形成；③由于手术部位离内翻畸形较近，可明显矫正畸形；④术后内翻畸形复发率较低。注意事项：①为使截骨端端闭合，需进行腓骨截骨，容易伤及腓总神经；②矫正后角度不易控制，有时需多次截骨；③截骨导致骨质丢失较多，容易导致患肢短缩；④难度大，对医生技术要求较高。

2.2 内侧开放式楔形截骨术(Open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)：随着内固定技术的不断发展，骨移植物的选取更加广泛，OWHTO变得流行起来。根据张英泽院士提出的不均匀沉降理论，对于单间室伴内翻畸形的KOA，OWHTO可以很好地矫正双下肢力线[8]。其优势在于：①能够较好地矫正两个骨面的力线，更好地矫正畸形[9]；②不需要进行截骨，降低了腓总神经损伤的风险；③术中没有骨质的缺损，不会造成下肢短缩；④手术切口较小，无需进行肌肉分离，手术难度较低；⑤若手术失败或者后期需要翻修时，较容易转换到TKA[10]。注意事项：①手术可能需要植骨，有可能造成延迟愈合或不愈合的风险；②可能会导致低位髌骨，关节腔压力增高；③术后关节稳定性不易控制，畸形复发率较高。

2.3 HTO联合关节镜下探查术：近年来，关节镜技术在国内飞速发展，运用关节镜技术在治疗膝关节疾病中取得了显著成效，如修补受损的半月板、重建损伤的韧带、治疗术后关节间隙的感染、清除增生的滑膜组织、修复蜕变的软骨以及胫骨平台骨折的相关性治疗等[11]。同时，关节镜也为HTO提供现实依据，克服了单纯行胫骨近端截骨术难以缓解的膝关节症状，弥补了单纯行HTO的不足。HTO联合关节镜已成为临床治疗KOA的一种重要手术方式。其中，关节镜能明确膝关节内的病情，而HTO能矫正双下肢的力线不均，从而改善症状，缓解疼痛，延缓KOA的进展。患者在麻醉情况下于髌骨下内外侧常规入路行关节镜下清理探查术，探查膝关节周围的前后交叉韧带、内外侧副韧带有无损伤及损伤程度，半月板有无磨损，关节软骨及周围滑膜组织有无增生，有无边缘性骨赘的形成等。首先在关节镜下清理增生的滑膜组织及骨赘，切除游离体，再运用射频刀修复损伤的半月板或行半月板摘除术，修整关节软骨损伤的剥脱区，并用克氏针行微骨折术[12]。通过胫骨近段截骨纠正了膝内翻畸形，促使膝关节力线恢复正常，而且在一定程度上增加了膝关节的内侧间室间隙，使胫骨平台两侧的压力达到平衡，尤其使膝关节内侧间室的压力外移，减轻了骨内压，有效地缓解了疼痛，保留了膝关节的功能，延缓了病情的进展。HTO联合关节镜治疗KOA的优势在于：①手术操作部位是畸形最明显的部位，容易矫正畸形；②截骨区域为松质骨区，术后容易愈合，降低了临床不愈合或延迟愈合的风险；③通过一次手术，在保留更多骨质、创伤小的情况下更好地缓解疼痛，延缓病情进展；④更多地保留了膝关节的本体感觉及相应活动度，有利于晚期行TKA；⑤使下肢力线及软组织在一定程度上都得到平衡，有利于术后功能的康复[13]。因此，行HTO的同时联合关节镜治疗，既能减少创伤，又提高手术效果。有文献指出，关节镜联合HTO在治疗KOA方面取得了良好的效果。也有文献指出，HTO联合关节镜治疗是合理的、低风险的[14]。李文新、向先祥等[15-16]也报道HTO联合关节镜治疗KOA取得了较好的临床效果。HTO联合关节镜治疗的注意事项：①准确掌握联合手术的适应证和禁忌证，尤其外侧间隙极为重要；②术后给予良好的内固定，不能过早地进行过度的功能锻炼；③术者需要具备熟练操作关节镜的能力；④术前做好测量，尤其是截骨基底部的宽度。单纯一种手术治疗KOA的效果是有限的，我们可以运用几种操作比较简单的手术来联合治疗KOA，以取得更好的临床效果，应尽可能地在手术次数较少、保留骨质较多的情况下更好地缓解疼痛，延缓或治疗KOA。

3 HTO术后植骨与骨相关填充物

CWTHO由于截骨断端闭合，没有造成骨质缺失，因此无需植骨。OWHTO由于内侧切口撑开截骨，当撑开角度较大时容易导致骨质缺损，造成延迟愈合或不愈合，因此有植骨的可能。但对于手术区域是否需要植骨，目前仍存在较大争议，尚无统一结论。Siboni等[17]建议肥胖、吸烟及胫骨外侧皮质骨折患者行植骨治疗。

骨移植填充物大致包括自体骨、同种异体骨、人工骨等，很多手术操作者喜欢用自体骨填充截骨遗留间隙，以增强关节稳定性并加速术后愈合。自体髂骨被认为是移植骨的最佳选择，与同种异体骨及人工骨相比，具有良好的骨诱导性、骨传导性、成骨性，无免疫排斥反应，并发症少，愈合良好等优点，但也会造成术后取骨部位疼痛、皮肤感觉异常、出血、感染等并发症[18]。同种异体骨具有实用性、取材方便、生物学活性较强、机械稳定性良好、骨组织结构完整等优点，但术后患者感染病毒或传染病的风险增加。人工骨具有良好的生物兼容性、机械支撑性、可降解性等优点，是良好的植骨材料，但术后会造成软组织的感染及术后不愈合的风险。Rolvien等[19]研究表明，β-TCP人工骨在治疗胫骨平台骨折方面具有良好的治疗效果。

4 并发症与生存率

4.1 并发症 术前对患者进行全面的体格检查及病史采集，严格把握患者的手术适应证和禁忌证，选取适当的内固定及制定良好的术后康复训练均有助于减少并发症，改善患者预后。HTO术后的患者大多数恢复良好，但也有一定的并发症，常见的有下肢深静脉血栓形成、腓总神经损伤、手术切口感染、胫骨平台骨折、低位髌骨、膝关节周围韧带损伤、内固定松动、骨筋膜室综合征等。

OWHTO术后失败的主要因素是外侧皮质断裂，特别是对于Takeuchi Ⅱ型、Ⅲ型的不稳定骨折，容易导致术后矫正角度的变化。由于OWHTO术中操作失误导致铰链骨折，造成截骨线的过深或过低，从而引起Ⅱ型、Ⅲ型的骨折。Nakamura等[20]研究认为，较为安全的部位应为上胫腓骨联合的中间部位，此部位稳定性较好，软组织附着良好，在截骨过程中不易发生骨折，从而避免了术后矫正角度的变化和截骨失败的发生。

CWHTO术后主要的并发症有髌骨移位、腓总神经损伤等[21-22]，因此在手术过程中应当注意保持髌骨高度，以免造成低位或高位髌骨。同时，在进行胫腓骨截骨治疗时要进行精准定位，避免损伤腓总神经，因此手术者熟练的技术和丰富的临床经验可以大大降低腓总神经损伤的风险。

胫骨后倾角度(Posterior tibial angle，PTA)的完好对于维持膝关节的活动度及稳定性等具有重要意义，其改变会造成膝关节的屈伸功能紊乱，影响膝关节稳定性。OWHTO可能会造成PTA的增大，CWHTO可能会造成PTA的减小，而长期后倾过度会对HTO的效果产生严重影响，甚至会增加后期TKA的难度。Zhao等[23]研究认为，OWHTO联合调整PTA治疗内翻膝畸形的KOA，可以有效地改善膝关节屈曲受限的问题，在治疗上能够取得良好的早期疗效。

4.2 生存率 HTO术后生存率与理想患者的选取、术前评估、内固定材料、术者技术、手术方法选择、截骨力线矫正等密切相关。Howells等[24]指出，CWHTO术后5年的生存率为86%左右，10年生存率为78%左右，临床生存率明显降低。Duivenvoorden等[25]研究表明，OWHTO术后10年的生存率明显高于CWHTO。Khoshbin等[26]对2671例HTO术后患者进行追踪调查，结果显示术后10年生存率为67%左右。Bonasia等追踪随访99例HTO术后患者，结果显示其5年生存率为98%左右。有研究指出CWHTO在后期行TKA治疗的概率明显高于OWHTO，二者之间具有明显的统计学差异，而且患者术后的生存率与年龄、肥胖、内固定的选取及术后矫正角度等都密切相关。

5 术后临床效果比较

5.1 OWHTO与CWHTO 张纪等[27]对术后24例行CWHTO与20例行OWHTO的患者进行调查发现，术后畸形矫正达到临床效果的满意度分别为87.5%和90%，两种手术方式的临床效果相当，并无统计学差异。有荟萃分析表明，OWHTO与CWHTO虽然在临床效果方面无统计学差异，但OWHTO可以使胫骨后倾角度增大，髌骨高度降低，从而提高术后膝关节的活动度，而且不会发生腓总神经的损伤，而CWHTO术后恢复时间更长，且导致对侧皮质骨折和腓总神经损伤的风险增加，也会造成不同程度的骨缺损、骨膜及软组织的损伤，同时需要进行腓骨截骨，花费与术后并发症较多。王兴山等[28]研究表明，OWHTO无需截取腓骨，手术相对简单易行，切口较小，且膝内翻畸形矫正精准，力线调整方便，降低了感染率。Kuwashima等[29]研究表明，CWHTO会导致胫骨轴向旋转，而OWHTO不会引起胫骨内旋变化。

5.2 HTO与UKA 随着保膝理念被广泛接受，HTO与UKA在临床也越来越受欢迎。它们都可以治疗伴有内翻畸形的KOA，而且两者的适应证相似，临床效果也都较满意。但对于患者的选取，两者有较为明显的区别：HTO更适用于年轻、膝关节活动度较大、运动量较多K-L分级为Ⅰ-Ⅱ级的患者，而UKA则更适用于老年、运动量较小、K-L分级为Ⅲ-Ⅳ级的患者。这种观点也被多数临床医生所接受。但郭马珑等[30]研究表明，HTO与UKA在治疗重度单侧间室KOA时均能明显改善疼痛且近期临床效果相当。唐华林等[31]也指出两者术后近期效果较好，无统计学差异。张占丰等[32]研究表明，行HTO的患者可能会出现骨量丢失、髌骨高度改变、胫骨平台骨折及腓总神经损伤，而行UKA的患者则可能会出现假体松动、功能活动受限等不良后果。Santoso等[33]研究表明，HTO与UKA在HSS评分、膝关节术后活动度、Lysholm评分、术后功能及后期行TKA等方面比较无统计学差异。但Han等[34]对HTO与UKA术后进行分析表明，行HTO的患者术后关节活动度明显优于行UKA的患者。总之，HTO与UKA作为保膝治疗术各有优缺点，临床上应根据患者具体情况选择合适的手术方式。

5.3 HTO与TKA 对患者术后的长期随访表明，HTO后行TKA治疗与初次行TKA治疗的患者临床结果相似，没有统计学差异。Han等[35]研究表明，在OWHTO与CWHOT后行TKA治疗，两者在术后影像及临床表现方面比较无统计学差异。Kazakos等[36]对术后患者进行回顾性研究发现，尽管HTO后行TKA治疗比初次行TKA治疗在手术时间上、手术步骤上更具有挑战性，但术后5年随访结果并无统计学差异，因此不用担心在行HTO后期继续行TKA治疗会影响临床效果。行HTO治疗的患者保留了膝关节，与直接行TKA的患者相比，在一定程度上保留了膝关节的运动功能和患者的本体感觉，因此在临床上也越来越受到患者的青睐。

6 结 语

近年来随着保膝理念的深入人心，HTO作为一种特殊的保膝微创手术，因手术简单、操作方便、易于掌握、出血量少、术后并发症少、临床效果显著而在临床上被越来越多的患者所接受。同时，HTO联合关节镜治疗作为一种既安全又效果显著的手术方式，在临床上也受到更多患者的青睐。术前患者的选择、膝关节的功能、合适的手术方式、良好内固定的选取及术后力线矫正的角度都是影响HTO术后效果的重要因素，但相信随着技术的发展，未来可以借助3D技术使HTO力线矫正更加精准，使术后能达到长期的临床效果，缓解疼痛，延缓KOA的进行，为患者带来更多的福音。