蔡文平, 蔡 会, 黄 萍, 姚正娟, 朱炎娟, 陈珊珊, 孙敏敏, 董 力, 许 烨

(江苏省盐城市第二人民医院 肺二科, 江苏, 盐城, 224003)

据世界卫生组织(WHO)2018年报告[1], 中国2017年新发结核病患者88.9万，占全球结核病发病率的第2位。若被诊断为活动性肺结核，在患者没有接受系统正规治疗的情况下, 1年内会有10～15人[2]被感染结核分支杆菌，传染源主要是排菌者即痰菌阳性的患者。结核病诊断主要依赖于病原学及细菌学、影像学等检查，病原学检查主要包括痰涂片、痰培养，而痰标本质量直接影响检测结果的准确性，对疾病的诊断和指导用药具有重要意义[3]。研究[4-5]表明，正确有效培训后，护士可以提高痰标本留取的质量。本研究针对结核科肺结核患者对痰标本留取的方法、要求、合格性、重要性认知不足等原因，将科室护理人员拍摄的有效咳嗽咳痰视频结合图文式痰标本留取图应用在肺结核患者痰标本留取的宣教中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1—6月收治的100例肺结核患者为研究对象，将2019年1—3月收治的50例患者设为对照组, 2019年4—6月收治的50例患者设为观察组。2组患者均首次入住本科室，病情、年龄、学历等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。入选标准: 均符合2017 年中华人民共和国卫生行业标准修订的肺结核诊断标准[6]; 年龄≥18 周岁; 意识清楚、听力良好、无语言沟通障碍者。排除标准: 既往和目前有意识障碍、认知障碍或精神疾病者。

1.2 方法

对照组根据医嘱由责任护士到患者床边发放痰标本，向患者讲解痰标本检查的目的、留取量、留取方法。患者知晓后告知标本放置地点，由工勤人员统一送检。观察组由高年资护士负责发放痰标本，配合自行设计的图文式痰标本留取图讲解和示范痰标本留取的方法[7]。患者漱口后，指导其先深吸一口气，再用力咳嗽，咳痰2～3 口入痰标本盒内，痰液不能混有唾沫、口水、鼻涕。组织患者在留取标本前观看科室护理人员自行拍摄的有效咳嗽咳痰方法[8-9]视频。具体方法如下。

1.2.1 分析原因: 运用循证学依据查找科室患者留取痰标本存在的问题，并进行根因分析[10], 将查找出的问题作为下一步重点改进内容。

1.2.2 视频制作: 由科室内护理人员组织拍摄有效咳嗽咳痰方法[8]视频，并配有文字在科室电视机上播放，以便于患者观看。

1.2.3 图文设计: 设计痰标本留取方法及注意事项图，左侧为痰标本留取的流程图，右侧为呼吸系统解剖图。右侧解剖图上根据痰标本检测要求，用黑色“×”标出鼻腔、口腔分泌物或者咽部唾液，为非正确痰标本，提醒患者注意; 用红色的箭头“←”指出痰液积聚在深部气管，用明显的方框字体注明。左侧流程图: 晨起漱口后→深吸气2～3次后用力呼出→从肺深部咳出2～3口痰→打开痰盒靠近嘴巴处收集痰液→拧紧盒盖。同时，在图片下方用醒目图标写明痰标本留取的意义，并提醒患者注意事项; 浓痰和血痰检验效果最佳，清晨的痰含菌量多，建议留清晨痰。

1.2.4 护士培训: 对科室护理人员进行阶梯式培训[11], 由科室带教老师对本科室护士进行培训，要求护理人员掌握痰标本留取规范要求，掌握留取合格痰标本的方法、标本送检的时间和影响痰标本检测的因素，培训后进行考核; 护士长重点对高年资护士质量控制环节进行培训。由高年资护士负责痰标本的发放及宣教，确保宣教效果，并且落实专人管理。

1.2.5 强调医护合作: 痰标本留取、送检需要多环节合作，需要医生、护士、患者、送检人员共同完成[12]。医护合作强调医护之间的沟通、协调，发现问题共同解决，使医护关系更加平等、和谐、互助。医生查房时询问患者是否留取标本并告知患者及其家属留取痰标本的必要性和重要性，可以提高患者的配合度[13], 有利于提高痰标本留取质量及患者的依从性。

1.2.6 护士宣教流程: 护士将图片粘贴于每间病房醒目处。制定宣教流程包括高年资护士发放痰标本→向患者讲解痰标本留取方法及注意事项、痰液积聚处、留取量、留取时间、送检时间→让患者观看痰标本留取图，使其大致能知晓呼吸系统的解剖及痰液所在部位→播放有效咳嗽咳痰方法视频→第2天再次检查、督促患者及时留取痰标本→标本由办公室护士负责检查是否合格并在痰标本送检登记本上做好记录→办公班护士及时将痰标本送至检验科→每天下午痰涂片结果由责任组长进行记录和汇总。

1.2.7 痰标本留取登记: 建立痰标本送检登记表。医嘱开具标本当天由高年资护士发放并负责在痰标本送检登记本上记录发放的床号、姓名、宣教者、发放日期，第2天再次检查患者是否及时留取。如未留取的要查问原因，对咳嗽而无痰者或痰液黏稠难排出者，指导多喝水和有效咳嗽排痰方法，必要时根据患者的情况使用辅助排痰方法。痰标本送检登记本可以督促各班护士按时进行床边采集痰标本和送检[14], 采集痰标本后由办公班护士检查并记录，记录送检日期并在对应表格内打 “√”或打“×”表示患者标本合格与否；涂片结果由责任组长进行记录，阳性用红色笔标记(+), 阴性用蓝黑水笔记录(-)。

1.2.8 痰标本及时送检: 指导患者留痰后标本放置位置，每天专人到床边再次检查确认患者是否及时留痰，对未及时留取的患者要查问原因。若痰盒量小于1 mL, 痰液中混有口水、唾液、鼻涕、纸屑等为不合格标本[15]。对于少痰或无痰患者，护士为患者叩背，或指导家属叩背，若痰液仍无法排出，可遵医嘱予以3%～5%盐水超声雾化 5 min[16]诱导患者排痰。由护理人员及时将标本送检，缩短标本放置时间，降低标本污染率。

1.2.9 落实专人管理和护理部督查: 实行办公班护士专人管理，确保落实到位，护士长定期检查工作流程的落实情况，并进行汇总分析和总结。护理部每月督查改善效果，追踪式访谈患者对痰标本留取的知晓情况、护理人员对痰标本留取流程、专科敏感质量指标的掌握、执行情况，并将检查存在的问题及时反馈给科室进行整改。

1.3 观察指标

痰标本留取的合格率是指痰标本是否达到了检测要求，阳性率是指检测出的阳性数和合格痰标本数的比率。医嘱开具后每位患者共留取3份痰标本(即时痰、夜间痰、晨间痰)进行痰涂片结核分枝杆菌检测。

2 结 果

对照组50 例患者医嘱要求留取150份痰标本，实际留取126份(84.0%), 其中合格标本数110份，检测出阳性标本38份。观察组50例患者医嘱要求留取150份标本，实际留取132份(88.0%), 其中合格标本125 份，检测出阳性标本65份。结果显示，观察组痰标本合格率为94.7%, 显著高于对照组的87.3%(P<0.05)。观察组阳性率为49.2%, 显著高于对照组的30.2%(P<0.05)。

3 讨 论

结核病的实验室检查主要依赖于痰涂片和痰培养、分子生物学、结核病理学及免疫学检查[6], 而痰涂片和痰培养是肺结核患者诊断、制订化疗方案、观察治疗效果的金标准。沈惠兰等[17]分析，标本质量不合格是导致痰标本检出率低的主要因素。因此，要留取高质量的痰标本，提高痰标本留取合格率及涂片阳性率，必须加强痰标本的质量控制与管理。

本科室对痰标本留取的质量控制环节进行了循证分析，查找患者痰标本留取存在的问题，进行了根因分析。组织科室内护理人员学习痰标本留取规范及要求，拍摄有效咳嗽咳痰视频及制作了图文式宣教图，优化了痰标本留取宣教流程。同时明确了建立痰标本留取合格率和阳性率这一敏感指标的目的、计算方法、监控方法[18]、结果判断等。另外，建立了痰标本送检登记本做到每天发放有登记、送检有记录、结果有反馈，当患者未及时送检时护士能够及时发现，及时督促指导，增强了护士工作责任心，同时提高了患者留取标本的及时性。

由于肺结核患者对痰标本留取的意义和方法存在认知不足，依从性差等问题，护士在宣教上压力较大，强调医护合作有利于提高患者的配合度和依从性，真正体现了团队合作的重要性。在质量控制环节做到科室有专人管理、护士长定期督查及护理部检查三级质控，有效地保证了该项目实施的质量。应用视频结合图文式痰标本留取图告知患者准确留取痰标本的方法及要求、注意事项可以提高患者对标本留取的知晓率和执行率，真正达到了护理人员及患者知、信、行的统一，提高了护士工作效率和患者满意度，同时提高了痰标本涂片的阳性率和合格率。