谢曼

(南京大学医学院附属鼓楼医院 心胸外科，江苏 南京)

0 引言

经导管主动脉瓣置入术(TAVI)是近年来兴起的一种微创手术，与传统的主动脉瓣置换术相比，TAVI 手术成功率96.9%[1]，是高龄、高手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者的快捷有效的治疗手段。很大程度上减轻了手术风险和创伤，降低患者全因死亡率(TAVI 为3.4%，外科主动瓣置换术为6.5%[2])，值得注意的是，目前为止TAVI 手术相关并发症发生率仍然较高。包括瓣周漏、局部血管并发症、瓣环破裂、传导阻滞、术后低心排、脑卒中、急性肾损伤、术后感染等。血管并发症最常见(约占10%)，其次为传导阻滞等严重心律失常(约占9%)，急性脑卒中约占3%[3]，瓣环破裂比较罕见，但它是所有并发症中最凶险的，一旦发生死亡率极高。因此TAVI 手术患者需要密切监护，积极预防，及时发现和处理并发症。现总结如下。

1 血管并发症及护理

1.1 出血、血肿

是TAVI 手术最常出现的血管并发症[4]。

1.1.1 护理

(1)手术当中巡回护士要严密监测穿刺部位是否出血，血管牵引带松紧程度和部位，关注穿刺处周围组织是否出现血肿。发现出血，要马上汇报医生找出原因立即处理；发现血肿，要查看血肿大小、张力，同时标记好血肿范围，以有助于监测出血情况；大的血肿可能会伴有心率增快或血压下降，要注意观察[5]。(2)术后要求患者平躺，穿刺点用弹力绷带加压包扎，砂袋压迫6h，同时穿刺侧下肢制动12h，绝对卧床24h。期间关注手术穿刺处是否渗血，血肿及皮下出血，监测有无足背动脉搏动。一旦出现上述情况应立即汇报医生进行压迫止血、再次加压包扎。有研究[6]表明：精神紧张是血管迷走神经反射的诱因。我们在压迫时，要和患者沟通，转移患者注意力以降低或消除紧张。按压的力度要适中，可以有效避免发生血管迷走神经反射。

1.2 腹膜后血肿

较少见，发生率为0.12%～0.9%[7]，在血管并发症中是比较严重的。此并发症起病缓慢，临床症状隐匿。

护理：(1)术前，手术者要仔细复核手术部位，同时在预定的穿刺部位进行标记，这样可以保证医生手术时精准穿刺。(2)术中巡回护士密切关注患者血压变化，特别注意有创血压的换能器要与心脏在同一水平位置，低于心脏水平则高于真实血压，相反则低于真实血压，必要时对有创血压重新校零[8]。

2 术后低心排及护理

对于主动脉瓣病变的心脏，其顺应性差，从而心室更容易发生心肌缺血，而在TAVI 植入过程中的麻醉、快速起搏、容量改变和无心排时都有可能会造成术后低心排。

护理：(1)术后严密监测患者血流动力学改变，关注患者血压、心率、中心静脉压、肺毛细血管嵌顿压、肺动脉压、外周循环阻力、心输出量等。当收缩压小于90mmHg 时，遵医嘱静脉泵入多巴胺以提高心肌收缩力、改善心功能。当外周阻力过高，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油以扩张血管，降低心脏后负荷。(2)术后早期快速补液扩容可以有效纠正低心排，术后3h 之内平均输注液体量为800mL/h，补液的原则是先胶体后晶体，之后依据患者血气分析结果、尿量、末梢循环情况进行补液。补液时，密切关注患者尿量、心率的情况，适时调整输液速度和输液量。(3)术后注意患者保暖，保持中心体温在36～37oC，以减少心肌耗氧量，提高外周组织灌注，降低乳酸产生[9]。

3 瓣周漏及护理

基本上所有的患者都会发生不同程度的瓣周漏，但大多数为轻度的返流而且不会随着时间的延长恶化[10]。术后瓣周漏的程度与主动脉瓣瓣膜的钙化严重程度相关[11]，放置的瓣膜尺寸过小也会发生瓣周漏[12]。

护理：(1)术后重点监测患者血流动力学情况，如果短时间发生血流动力学改变或心力衰竭较前加重都可能提示有瓣周漏，要立即做床边心超。情况严重者，立即做好手术准备。(2)术后监测瓣膜工作情况及反流情况。术后早期每日行床边心超，评估术后患者心功能，主动脉瓣关闭不全的程度[13]。术后心率、血压突然变化要立刻汇报医生进行处理。听诊心音，观察有无心包积液。(3)关注患者主诉，出现胸闷、胸痛症状时立即复查心肌酶谱，做床边心电图。

4 传导阻滞及护理

传导阻滞是TAVI 术后最常见的并发症，人工瓣膜对左心室流出道和室间隔心内膜下传导机械压迫是其常见原因[14]。

护理：(1)术后密切观察患者心率、心律。心率控制在60～80次/min，发现异常立即做床边心电图。关注临时起搏器的工作情况，记录起搏参数[15]，观察导线刻度，做好导线固定。(2)告知患者勿剧烈活动头部，以防止临时起搏器导线滑脱。对已发生不可逆的III 度房室传导阻滞患者，尽早安装永久起搏器[16]。

5 脑卒中及护理

大部分为操作时损伤主动脉内膜，斑块脱落所致[17]。

护理：(1)护士要严密观察患者的神志情况，评估其意识状态，及早发现有无神经系统损害。(2)若出现神志改变、意识模糊，立即汇报医生，遵医嘱予甘露醇静脉滴注，必要时行头颅CT，及早处理，最大可能减少梗死范围。

6 急性肾损伤及护理

TAVI 术中造影剂用量大，加之患者多为高龄，有些术前就有肾功能损害，更易造成术后急性肾损伤。

护理：(1)术后维持正常血压，保证肾动脉灌注，根据尿量、尿比重调整补液量，补液以晶体为主，通过水化疗法降低造影剂对肾脏的损害。(2)术后关注患者肾功能指标，观察血肌酐及尿素氮情况，有异常及时告知医生处理。(3)留置尿管，准确统计每小时尿量，注意尿液颜色和性质。

7 术后感染及护理

TAVI 因穿刺部位多，各种有创设备仪器的使用，患者自身也存在如高龄基础疾病多等因素，故感染的风险大大增加[18]。

护理：(1)各种侵入性操作，严格执行无菌原则。(2)术后持续氧气吸入，观察呼吸频率及Sp02 情况。(3)加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进肺复张，预防肺部感染。(4)根据医嘱术后常规使用抗生素，关注患者血常规情况，白细胞计数异常及时汇报医生处理。(5)术后三天连续每日4 次监测患者体温，出现发热及时降温处理。

8 总结

TAVI 是严重主动脉瓣狭窄同时为高龄、高手术风险患者的快捷有效的治疗手段，在我国仍处在起步阶段。患者自身也存在如高龄基础疾病多等因素，术后并发症会相对较多，及时识别和处理术后可能发生的并发症并至关重要，术后相关的护理和观察也会在实践中不断积累与完善。