余飞，李钺

（重庆医科大学附属第二医院，重庆）

0 引言

手术并发症的发生是每一个手术必须要面对的重要问题，也是决定患者预后的关键因素。手术并发症的发生往往会影响患者预后，降低患者生活质量，增加患者住院时间，加重患者经济负担，提高死亡率。有效统一的术后并发症评价系统有助于更好地评估术后情况，并通过回顾性研究，分析与术后并发症相关指标，从而能够识别需要在个体基础上增加急性术后护理的患者，或排除并发症风险显着增加的患者。

随着医疗水平的不断发展，我们对术后并发症的认知和评估方式在不断改变，手术并发症由最开始的以死亡率为主要评判标准，到1992 年，Clavien P 等人提出了并发症、未治愈、后遗症等概念[1]， 2004 年，在此基础上发展了区分威胁生命和永久性致残的并发症的评估，并建立Clavien-Dindo 分级系统[2]。近三年来，该团队基于Clavien-Dindo 分级系统，提出更全面的综合并发症指数。目前无论是Clavien-Dindo 分级系统还是综合并发症指数均已被应用于脾切除术、胰腺切除术等外科手术的术后风险评价。

脾切除术主要应用于门脉高压症、脾外伤及血液系统疾病患者。目前脾切除术作为其主要治疗方式之一，已经十分成熟，但由于脾切除的术后并发症并不罕见，且对于肝硬化病人而言，部分并发症可能是致命的[3]。因此，脾切除术作为门脉高压患者的主要治疗方式是存在争议的[4]，且目前缺乏充足的文献资料全面评估脾切除术的术后并发症。因此，笔者主要总结了目前脾切除术的术后并发症的主要评估方式以及部分尚未广泛应用的新评分系统价值，为之后相关临床研究提供一定思路。

1 Clavien-Dindo 分级系统

由于最开始对于并发症的评价多基于作者的主观想法，文献中常常应用严重、非常严重等词汇来表示并发症严重程度，缺乏评价方式的可重复性和可接受性，因此Clavien 等人在1992 年提出了并发症分类，并在2004 年发表了改良的Clavien-Dindo 分级系统[2]。

该分级系统是基于术后并发症的严重程度和是否需要针对并发症进行相应的治疗，将术后分为I 级-V 级，I 级：术后出现的无需药物、手术、内镜或放射治疗的异常改变，但包括需要止吐药、解热药、止痛药、电解质和物理治疗的并发症，还包括需要在床旁行开放引流的伤口感染；II 级：需要除I 级所用药物，以外的药物治疗，还包括输血和全胃肠外营养；III 级：需要行手术、内镜、放射治疗等干预措施，IIIa 级：干预措施不需要在全麻下进行，IIIb 级：干预措施需要在全麻下进行；IV 级：危及生命的并发症，包括中枢神经系统并发症、需要重症监护或至重症监护病房处理的并发症，IVa 级：单个器官功能障碍（包括透析），IVb 级：多器官功能障碍；V 级：死亡。

该分级系统主要是对单个并发症进行评价，最终通过统计相应级别的并发症严重程度。这个系统已被广泛使用，并在许多外科领域的数百项研究中得到验证，如结直肠癌手术[5]、胰腺手术[6]、泌尿外科手术[7]等。该系统可被应用于脾切除术后血栓、感染等风险评价，但由于该系统偏向于单个并发症影响分析，而不同并发症对于单个个体而言可以同时发生影响，尤其是脾切除术后若同时出现感染及免疫功能障碍并发症，可能是致命的。因此需要应用其他评价系统多个并发症综合影响进行分析。

2 综合并发症指数（CCI）

综合并发症指数（comprehensive complication index CCI）是基于Clavien-Dindo 分级系统的评分系统，主要通过计算所有并发症的总和，这些并发症的严重程度加权（患者和医生的中位参考值的乘积）。最终公式产生连续的量表，以对单个患者中0 到100 的任何并发症组合的严重程度进行排序。CCI 总结了所有术后并发症，并且比现有的发病率终点更敏感。它可以作为外科试验和其他介入医学领域的标准化和广泛适用的主要终点[8]。根据Clavien-Dindo 分类（可从www.assessurgery.com 获得），可以根据列表并发症容易地计算CCI[10]。

在目前脾切除术并发症相关研究中发现，以CCI 指数超过30为截止值（Cci 评分30 相当于一个或多个Clavien-Dindo 分类III 级并发症），高血压及MELD 评分大于10 是高CCI 评分的独立危险因素[11]。但由于目前相关研究数据较少，且仅为单中心研究，故其研究结果仍有待验证。但不可否认的是，该研究证明了CCI评分凭借其一致性和完整性，充分反映了单个患者所有主要和次要并发症的总和严重程度。避免轻微并发症的漏报，有利于对单个患者治疗目的或终点的评价。

但CCI 作为近年来新出现的评价指标，仍存在很多不足。有研究者指出CCI 的有效性仍需要在前瞻性随机对照试验中进一步评估，以探讨其作为一个更敏感的终点的作用。同时CCI 评价有效性更依赖于医护人员记录并发症的彻底程度[12]。

3 MELD

终末期肝病模型（MELD）最开始用于预测接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的门静脉高压并发症患者的存活率，随后被验证为晚期肝病患者存活率的准确预测因子，因此被作为肝移植患者的主要评估指标。同时，MELD 评分也被证明可以预测患有感染，静脉曲张出血的肝硬化患者以及暴发性肝衰竭和酒精性肝炎患者的生存率。以及应用于肝移植以外的手术患者[13]。

目前已有研究表明在肝移植患者中MELD 评分超过30 增加了Clavien IV 级并发症[14]，同时有研究指出MELD 评分高于10 的患者在脾切除术后更有可能经历较高的CCI 评分。即MELD评分高的患者进行脾切除术，术后出现并发症风险更大，在该文中，研究者建议Meld 评分升高的患者应参考其他治疗方案。

4 Child-pugh 分级

Child-Turghte 最开始提出Child-Pugh 评分来预测存在静脉曲张出血的门体分流手术患者的手术风险。Child-Pugh 评分的主要版本包括腹水，肝性脑病（HE），营养状况，总胆红素和白蛋白。Pugh 等通过增加凝血酶原时间或国际标准化比率（INR）和消除营养状况来修改Child-Pugh 分类。修改后Child-Pugh 评分已被广泛用于评估临床工作中肝功能障碍的严重程度[15]。

Child-pugh 分类临床上主要用于评估患者手术风险，Childpugh C 级是脾切除术手术禁忌，但在术后评价相关报道中，Naoki Yamamoto 等人提出Child-pugh B 级的患者脾切除术后肝功能得到改善[16]。同时有研究者将Child-Pugh 评分与MELD 评分相比较，提出在接受手术的患者中，Child-Pugh 评分的特异性明显高于MELD 评分。这些研究结果表明，Child-Pugh 评分可能具有更好的判别能力，可以预测此类患者中终点事件发生的可能性[17]。。尽管目前缺乏足够数据支持Child 分级与脾切除术后并发症相关，但以目前研究来看，Child 分级仍可以作为脾切除术后患者评价指标之一，并且Child-pugh C 级的患者是否能从中得到获益或许值得我们进一步思考。

5 总结

外科解剖是治疗各种脾脏疾病的一种选择，尤其是那些对药物难以治疗的脾脏疾病，包括充血性脾肿大和特发性血小板减少性紫癜[18]。其术后并发症主要为出血、感染、血栓等，尤其是脾切除术后凶险感染仍以其暴发性和严重性仍困扰着临床医生。同时在肝硬化引起门脉高压的患者中存在更高的并发症风险[19]。而目前脾切除术后并发症的相关研究主要为单个并发症研究，缺乏足够的术后并发症的总体评价及相关影响因素研究，因此，有效且统一的评价系统有利于更好地进行术后评价，并进行影响因素分析，减少术后并发症发生的治疗方式。

在多种并发症评系统，Clavien-Dindo 分类是一个简单、实用的术后并发症评价，允许临床医生对于单个病人进行细节评价，在脾切除术中，Clavien-Dindo 分类可以更好的明确单个并发症的严重程度，如感染作为脾切除术最常见并发症（约40%），可以从需抗生素干预的II 级，也可以出现脾切除术后最严重并发症，即脾切除术后凶险感染（OPSI）尽管据报道发生率低，为每年约0.23%，但发生可达V 级。在Clavien-Dindo 分类的基础上，可以进行综合并发症指数计算，评估患者总体并发症情况，在脾切除术并发症评价中，综合并发症指数反映了单个患者所有主要和次要并发症的总和严重程度。通过避免轻微并发症的漏报，CCI 是一个可靠的评估术后并发症的系统。其可以纵向评估患者总体情况，同时可以对比不同干预措施对患者的总体影响。

与Clavien-Dindo 和综合并发症指数对术后并发症评价不同，Child-pugh 分级和MELD 评分都是通过肝功能、凝血象等生化指标对术后并发症发生风险进行评估，且更偏向于定性评估，如存在肝硬化基础的脾切除术患者，Child-pugh 分级C 级或MELD 评分超过10，不建议行手术治疗。但同时存在文献指出，Child-pugh B 级的患者脾切除术后肝功能得到改善，因此Child-pugh C 级的患者是否能从脾切除术中得到获益或许值得我们进一步思考。另一方面看MELD 评分，

从目前研究来看，Child-pugh 分级和都对脾切除风险评价具有指导意义，但由于相关研究较少，10 作为MELD 评分截止值仍有待于商榷，需更多研究证实。综上所述，Child-pugh 分级和MELD 评分可用于脾切除术并发症发生风险评估，Clavien-Dindo和综合并发症指数可用于术后并发症评价。