张彧婧，郑世江

（1.山西省中医药研究院，山西 太原；2.山西省中医院，山西 太原）

0 引言

椎动脉型颈椎病是因颈部的椎间盘退行性改变，产生椎间盘突出或者膨出、韧带钙化、骨质增生等退行性改变，从而刺激或压迫到椎动脉而出现的一系列临床症状和体征的综合征。正常人体颈椎稳定性由两大部分组成[2]：一是内源性稳定，包括椎体、椎间盘和与之相连接的韧带结构，维持静力性平衡；二是外源性稳定，主要为附着于颈椎的颈部肌肉，维持动力性平衡。经筋的作用是产生姿势和运动维系椎体，并使锥体处于合适稳定的位置，属外源性稳定因素。内源性稳定是颈椎稳定的基础，外源性稳定是颈椎稳定的前提。

十二经筋约束骨骼，主司运动，外感六淫、脏腑气血失调、饮食偏嗜、七情损伤、积累劳损、损伤等病因导致津液凝聚而为沫(《灵枢周痹》)，并进而产生不可逆的“津液”、“涩渗”(《灵枢百病始生》)。“津液”、“涩渗”积累日久则可形成中医学的“横络”(《灵枢刺节真邪》：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经”)，“横络”一般认为是已机械化的纤维组织，也就是筋结点经过长期、反复的劳损，形成的条索、结节及粘连，甚至包括钙化了的骨性赘生物。横络卡压穿行于经筋中的经脉，阻碍经脉气血的运行，导致气血津液不行，气血不行则会出现疼痛，经筋失于经脉中气血的濡养则会导致结筋病灶点的产生，以及经筋损伤的进一步加剧；津液不行在造成肿胀的同时亦会加剧“聚沫”、“涩渗”的产生。从经筋的分布可以看到，手三阴经、足三阳经都分别经过颈项部，手三阴经虽不直接通过颈项部，但其路线均出相应指端而交于背侧的手三阴经，间接与颈项发生联系。当经筋损伤时，即局部关节、韧带、肌肉、肌腱等损伤，产生“横络”，造成“筋出槽，骨错缝”，并累及压迫到椎动脉，引起椎动脉痉挛[3]，从而造成椎基底动脉供血不足[4]。“清阳不升，浊阴不降”是产生眩晕症状的关键病机，经筋病变是病因。

在治疗椎动脉型颈椎病时，针刀可以松解颈部软组织、解除颈部局部粘连挛缩、缓解局部异常高应力，以达到改善颈部局部血液循环及代谢、促进炎性物质吸收、消除颈部肌肉紧张，恢复颈脊柱的生物力学平衡的作用，来解除对交感神经、椎动脉的刺激或压迫，达到有效改善脑部供血的[5]，增加大脑血量[6]。另外，针刀切割损伤、愈合中形成新的毛细血管网，可以使病变部位迅速得到血氧供应，使病灶部位组织器官功能很快得到修复[7]，对体内神经-内分泌及免疫系统具有调整效应，从而恢复人体生理平衡。

1 病例资料

刘某，女，37 岁，于2019 年8 月7 日就诊于山西省中医院骨关节科门诊。主诉：眩晕恶心3 月余。现病史：3 月前患者因劳累后出现眩晕、恶心，休息后稍有缓解，劳累后或转头时加重。曾口服中药对症治疗，效果一般。近一周患者自觉眩晕症状加重，休息后不缓解。查体：旋颈试验阳性，压头试验阳性。枢椎、C3 棘突压痛（+），肩胛岗处上斜方肌压痛（+）。辅助检查：颈椎正侧位片、前屈后伸侧位片、左右斜位片：颈椎生理曲度变直，钩椎关节增生，椎间隙变窄。既往体健。否认家族遗传史。问诊及检查后，亦未发现明显器质性病变。参照2008 年第三届颈椎病专题座谈会制订的颈椎病的诊断标准，该患者诊断为“颈椎病”，分型为“椎动脉型”。

2 治疗方法

给患者予针刀治疗。椎动脉型颈椎病的病变部位主要在上下项线之间，主要是在上位颈椎的后关节突、棘突等部位。在经筋“以痛为腧”、“以灶为腧”的治疗原则指导下，结合患者病情，在以下几处进行针刀治疗。

（1）患者体位选择：俯卧位，患者俯卧于治疗床上，胸下垫枕头，颈部前屈，将颈部头发挽起充分暴露颈肩部。医者坐于患者一侧，调节座椅高度到合适位置。

（2）消毒：安尔碘常规消毒颈肩部皮肤，医者洗手、带无菌手套。

（3）选择汉章牌一次性4 号针刀，选择进针点，进行操作。

进针点及操作手法：

第一疗程进针点选择主要以颈部为主：

①头后大直肌与头上斜肌止点，枕外隆凸旁开2cm 再向下（2.5±0.5）cm 的范围两处：刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与项下部皮肤约成30°角、与枕骨下项线骨面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通剥离，对刀下发紧、有明显软组织病变者，可将刀口线掉转90°，纵切2-3 刀，刀下有松动感后出刀。

②乳突下1-2cm 处，寰椎横突处，头上斜肌、头下斜肌起点处，即寰椎后结节处：刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与项下部皮肤约成90°角，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

③头后大直肌与头下斜肌起点，C2 棘突上：刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与C2 棘突骨缘垂直，快速刺入皮肤，直达C2 棘突骨缘骨面或稍浅，行纵行纵切疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

④C3-C4 棘突间处：刀口线和脊柱纵轴平行，深度1cm 左右，当刀下感到坚韧，患者诉有酸感时，即为病变部位，先纵行剥离1-2 下，再将针体倾斜和脊柱纵轴成30°角，在棘突的上缘，沿棘突矢状面纵行剥离1-2 下，出刀。

⑤C3-C4 棘突间左右旁开（2.0±0.5）cm 范围内即关节突关节两处：刀口线与躯干纵轴平行，刀体与关节突骨面垂直，快速刺入皮下，直达颈椎关节突关节或稍浅，纵行纵切或横行纵切疏通剥离，切开1-2 刀即可。

⑥C7 棘突间处：刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与C7 棘突间骨缘垂直，快速刺入皮肤，直达C7 棘突骨缘骨面或稍浅，行纵行纵切疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

第二疗程进针点以上项线、肩部为主：

①肩胛岗上部上斜方肌处：刀口线与冠状面平行，刀体与皮肤约成90°角，垂直快速刺入皮肤，不宜过深，刺时可用另一只手稍提捏起上斜方肌，无需疏通剥离。

②上项线斜方肌起点处：刀口线与失状面平行，刀体与上项线骨面向上约成60°角，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通剥离2-3刀后出刀。

③上项线头半棘肌起点处：刀口线与失状面平行，刀体与上项线骨面向上约成90°角，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

④上项线头夹肌、胸锁乳突肌起点处：刀口线与失状面平行，刀体与上项线骨面向上约成90°角，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

出针后处理：操作完成后，出针刀，用棉签压迫针孔直至不出血。嘱患者休息半小时观察病情，嘱患者24 小时内进针点不可碰水。

一周治疗2 次，2 周为一疗程，共治疗2 个疗程。

治疗结果：一疗程治疗后患者自述眩晕消失，但转头时偶感眩晕，患者自诉肩部、颈部压痛明显，查体：颈部、肩部压痛阳性，旋颈试验阳性（+），压头试验阳性（+）；二疗程结束后患者自诉无明显不适，查体：颈部、肩部压痛（-），旋颈试验阴性（-），压头试验弱阳性（+-）。1 月后随访，患者诉眩晕未复发。

3 体会

椎动脉型颈椎病在中医中属于“眩晕”范畴，患者主要表现为平时眩晕、头痛，转头时眩晕加重，严重者甚至猝倒，这种转头时突发的眩晕、猝倒会严重影响患者日常的生活、工作。足太阳膀胱筋经、足少阳胆经筋经为颈后部主要筋经，对于维持正常颈部活动有十分重要的意义。在治疗椎动脉型颈椎病时，以此两条筋经循行部位为主要治疗点，经筋“以痛为腧”、“以灶为腧”的治疗原则，通过针刀松解局部筋经，达到疏通筋经气血的作用，使“清阳升，浊阴降”，则眩晕得以缓解。

头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌是维持颈部运动的重要肌群，头后大直肌呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部，呈三角形；头后小直肌也呈三角形，相对头后大直肌小，起于寰椎后结节，止于下项线的内侧部，作用均是一侧收缩使头转向同侧，两侧收缩使头后仰；头上斜肌起于寰椎横突，止于下项线上方的骨面，一侧收缩使头转向对侧并向同侧屈曲，两侧收缩使头后仰；头下斜肌起于枢椎棘突，止于寰椎横突，一侧收缩使头转向同侧并屈曲，两侧收缩使头后仰。本病例中，第一疗程选取头后大直肌与头上斜肌止点，枕外隆凸旁开2cm 再向下（2.5±0.5）cm 的范围两处、乳突下1-2cm 处，寰椎横突处，头上斜肌、头下斜肌起点处，即寰椎后结节处、头后大直肌与头下斜肌起点，即C2 棘突上、C3-C4 棘突间处、C3-C4 棘突间左右旁开（2.0±0.5）cm 范围内即关节突关节两处、C7 棘突间处，主要是松解这些直接附着在颈椎上、深层的、与颈椎运动有直接关系的肌肉，通过切割手法，减轻肌张力，缓解肌肉痉挛。

治疗一个疗程后，患者主要不适症状主要为颈肩部压痛明显，眩晕好转，所以第二疗程选择上项线、肩部为进针点，上项线即枕外隆凸与乳突之间的弧形向上的连线，是斜方肌、头半棘肌、头夹肌、胸锁乳突肌起点或者止点处。斜方肌起于上项线、枕外隆凸、项韧带、全部胸椎棘突，止于锁骨外1/3，肩峰、肩胛岗，作用是拉肩胛骨向中线靠拢，上斜方肌的作用主要是提肩胛骨，下斜方肌的作用主要是降肩胛骨。头半棘肌止于枕骨，起于颈4-7 的关节突、胸1-6 的横突，双侧收缩可以使颈部后伸，也可以控制向收缩侧的屈曲；头夹肌止于乳突即上项线外侧1/3 下方部分，双侧收缩可以使头颈伸直，单侧收缩使头颈向同侧侧曲与回旋；胸锁乳突肌止于乳突外侧、上项线外侧1/3 处，双侧收缩颈部后伸，单侧收缩转向对侧。在第一疗程松解颈深部肌肉时，小针刀在到达治疗位点之前其实刺到了这些肌肉，在第二疗程从上项线处松解这些肌肉，加大了松解力度，可以起到巩固第一疗程的作用。

通过针刀的松解，有效改善了颈部肌肉的痉挛，从而缓解颈椎对椎动脉的压迫，有效改善了椎基底动脉的血供。患者在第一疗程治疗后患者自述眩晕消失，但转头时偶感眩晕，自觉肩部、颈部压痛明显，所以在第二疗程，将治疗的重点放在改善颈、肩压痛症状，在治疗后效果明显。

虽然针刀治疗进针点选取少，看似简单，但是对医者本身操作技术要求严格，需要医者熟悉颈部解剖，并且能熟练运用针刀治疗。颈部组织复杂，动脉、神经位置浅薄，肌肉相对薄弱，若医者不熟悉颈部解剖，在治疗时且不论效果好与差，若刺到颈部动脉、神经，可能会造成严重后果。