许明林，丁雨溪，马立威，张劲松

（1.沈阳市兴齐眼科医院眼科，沈阳 110016；2.沈阳爱尔卓越眼科医院眼科，中南大学爱尔眼科学院，沈阳 110001）

临床上，糖尿病合并白内障的患者很常见。超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的最常用方法。尽管手术技术不断提高，有些并发症仍难以完全根除，角膜内皮损伤即为其中之一。角膜内皮细胞在体状态下不能再生、更新，损伤后仅能靠残留的健康细胞代偿。当角膜内皮细胞密度（endothelial cell density，ECD）小于临界值（440/mm2），残留细胞不足以维持角膜内皮的正常生理功能时，可引起角膜内皮功能失代偿，导致角膜全层水肿、浑浊，视功能明显降低。糖尿病是影响全身的糖代谢紊乱疾病，可使角膜产生代谢性酸中毒，导致角膜内皮细胞形态改变及功能受损。因此，本研究拟探讨超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术对糖尿病合并白内障患者角膜内皮细胞的损伤作用，以期提高此类患者的手术安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2019年12月沈阳市兴齐眼科医院收治的行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术的患者51例（51眼）。其中，未合并糖尿病单纯老年性白内障20例（20眼），设为对照组；合并糖尿病且糖尿病病史＜10年者15例（15眼），设为糖尿病A组，糖尿病病史≥10年者16例（16眼），设为糖尿病B组。白内障核硬度均为Emory分级Ⅲ～Ⅳ级。

1.2 观察指标

入院患者行常规检查，排除其他眼病及眼外伤、手术史等。分别于术前及术后1个月时，利用CEM-530非接触性角膜内皮显微镜（日本NIDEK公司），分别检查患者角膜中央及距离中心点3 mm的3、6、9、12点ECD，取平均值。同时检查角膜中心点的角膜厚度。平均ECD＞1 000/mm2方可纳入研究。记录ECD、六角形细胞百分比（percentage of hexagon cells，HC%）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）3个指标。

1.3 手术方法

糖尿病患者术前空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后血糖＜11.0 mmol/L方可手术。手术均由同一资深眼科医师完成，于角膜陡轴方位行透明角膜2.2 mm切口，前囊撕开范围直径5.5 mm，行水层及水核分离，使用Consultation超声乳化仪（美国Alcon公司）粉碎、吸出浑浊晶状体，植入Acrysof折叠型人工晶状体（美国Alcon公司）。记录平均超声能量（average phacoemulsification energy，APE）、平均超声时间（average phacoemulsification time，APT）及有效超声时间（effective phacoemulsification time，EPT）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。一般资料经K-S检验呈正态分布，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验。本研究中取得所有数据行正态检验、方差齐性检验后，对照组、糖尿病A、B组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般资料、术中参数组间比较

3组患者术前一般资料比较，3组患者超声乳化术中手术参数比较，差异均无统计学意义，见表1～2。

2.2 术前、术后ECD比较

各组术后ECD均较术前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2个糖尿病组术后1个月ECD丢失率与对照组比较有统计学差异（P＜0.05），而糖尿病A、B组间未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

2.3 术前、术后角膜内皮细胞形态比较

表1 组间一般资料比较

表2 超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术中参数比较

表3 手术前后角膜内皮细胞的数量与形态变化

3组术后HC%均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前对照组与糖尿病A组的HC%间无统计学差异，而B组与其他2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月时，2个糖尿病组的ECD丢失率、dHC%（术前HC%-术后HC%）与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而2个糖尿病组间未见统计学差异（P＞0.05）。术后1个月时，B组的HC%仍明显低于其他2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 术前、术后CCT变化比较

术前3组的CCT比较，无统计学差异；虽然各组患者的术后CCT均略高于术前，但未见统计学差异，术后组间差异也无统计学意义。见表4。

表4 手术前后CCT变化（μm）

3 讨论

角膜内皮细胞是六角形排列紧密的单层细胞，体内不能再生，终生持续减少。细胞密度由周边到中央区逐渐降低，受损后只能由周边相邻细胞扩张移行填充。角膜内皮细胞膜上的Na+/K+-ATP酶具有“泵”功能，能持续地将角膜实质层内的水分子泵入房水，维持角膜的脱水状态，角膜内皮细胞的完整及正常的生理功能对保持角膜透明性起重要作用。

糖尿病持续的高血糖状态可导致醛糖还原酶活性增加，金属蛋白酶过表达，晚期糖基化终产物形成，从而使患者的角膜内皮细胞内渗透压增加、Na+/K+-ATP酶活性降低，导致细胞泵功能降低，同时引发细胞核内DNA氧化损伤，产生细胞凋亡。因此，糖尿病患者的角膜内皮细胞屏障功能大大降低，并可能与糖尿病病程相关。另外，金属蛋白酶过表达还会损伤基底膜，包括Ⅳ型胶原，阻碍细胞移行，导致损伤修复延迟［1-2］。了解这类患者白内障手术前后的角膜内皮细胞变化，对减少术后并发症、提高手术安全性具有重要的临床意义。

白内障严重程度、手术中累计使用的超声能量及眼内灌注液用量、灌注时间长短等均为超声乳化白内障摘除术损伤角膜内皮细胞的危险因素［3］。本研究中，糖尿病的病程长短是3组间仅有的差异因素。与单纯老年性白内障患者比较，糖尿病患者的角膜内皮细胞功能储备减少，表现为在ECD相同的情况下，HC%更低，糖尿病病程越长则越明显。由于角膜内皮细胞不能再生，损伤后依靠周围相邻的正常六角形细胞扩张移行填充，HC%越高说明其抵抗损伤的代偿能力越强。同样程度的损伤下，糖尿病患者的内皮细胞破坏更多，术后1个月时 ECD丢失率明显高于对照组，HC%进一步降低，与其他研究［4-5］结果一致。本研究中，各组患者的CCT在术后1个月时未见显著差异，说明角膜内皮细胞的损伤还未达到引起角膜全层形态学异常的程度，但ECD和HC%显著减少预示糖尿病患者的内皮细胞储备的代偿能力较术前进一步下降。文献［6］报道，糖尿病患者术后角膜内皮细胞损失加速会持续至术后10年以上。本研究还发现，在白内障严重程度相同的情况下，即使超声能量设定相同，糖尿病病程长的患者术中需要APT及EPT更长，虽未产生统计学差异，但角膜内皮细胞损伤的概率也增加了。这可能与糖尿病性白内障的质地更黏滞，不易粉碎有关，提示糖尿病患者的白内障手术时机应适当提前。

为合并糖尿病的白内障患者行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术时，应格外重视角膜内皮细胞的保护，选择损伤最小的手术方法、最安全的耗材，术后密切观察角膜的变化，及时处理并发症。由于糖尿病病程、血糖水平与术后角膜内皮修复功能密切相关，糖尿病患者应严格控制血糖稳定后才可进行白内障手术，以期最大程度减少角膜内皮细胞的损伤。