周明，王莉莉

（1.沈阳市第六人民医院口腔科，沈阳 110006；2.天津市口腔医院修复科，天津 300070）

前牙区牙缺失是一种临床常见的口腔疾病，随着疾病的进展会影响患者的牙齿健康和外部美观。前牙区解剖结构分布更复杂，且牙槽骨长度更短，因此种植修复的难度较高。近年来，结合口腔数字化印模技术与3D打印技术的3D打印模型已逐渐被临床采用，它能够提高临床诊治效率，具有可操作性、可重复性的特点［1］。前牙区种植的常见术式包括翻瓣术（flap surgery，FS）和非翻瓣术（flapless surgery，FLS），目前临床尚无明确的选择指南［2］。前牙区修复精度是影响术后修复效果和主观舒适度的重要因素。因此，本研究对数字化口腔模型采集技术联合FS和FLS术式的临床效果进行对比，旨在指导临床前牙区种植选取合适的治疗方案。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

研究对象为2016年3月至2019年3月我院收治的36例前牙区牙缺失患者（包括56颗牙缺失）。纳入标准：（1）前牙区牙缺失；（2）牙缺失区域骨质和软组织状况好；（3）黏膜连续性好、状况好；（4）病历资料完善，术后随访2周；（5）所有患者均进行研究前沟通，充分知晓研究目的并签署知情同意书。排除标准：（1）存在种植手术的禁忌证；（2）近期接受过相关手术或放射治疗；（3）因自身免疫力差等原因而无法耐受手术；（4）存在心、肺等严重器官功能衰竭的症状。

36例患者中，男性19例，女性17例；年龄范围26～61岁，平均（37.72±10.72）岁。患者依据自身意愿与经济状况自愿选择手术方式，根据手术方式分为2组：FS组18例（28颗牙），接受FS术式模型及种植导板；FLS组18例（28颗牙），接受FLS术式模型及种植导板。2组比较，患者的性别、年龄、病程等术前基线资料，均无统计学差异（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案。

1.2 主要仪器

三维数字化口腔锥形束CT（cone beam CT，CBCT）机（型号：Dentrix20，深圳市菲森科技有限公司），Implant Studio、Trios口内扫描仪（丹麦3Shape公司），3D打印机（型号：M-Dental，宁波智造数字科技有限公司），Straumann种植体（型号：ROXOLID，瑞士Straumann公司）。

1.3 方法

1.3.1 构建三维模型：利用CBCT机将前牙区牙缺失数据导入，应用Implant Studio软件对口腔数字扫描数据进行重合模拟重建，重建结果作为手术的建模依据，利用3D打印机制作口腔三维模型。

1.3.2 制作导板：

1.3.2.1 FS组 以口腔三维模型数据为主构建信息处理系统，选用Straumann种植体（直径3.3 mm，长度10 mm），依据患者前牙区缺牙量情况，确定种植体的大小、部位、深度等参数。利用光固化成型3D打印技术制作骨支持式种植导板，检查种植导板对种植体的契合、导航作用。见图1。

图1 种植体和3D导板制作Fig.1 Implant and fabrication of the 3D implant guide

1.3.2.2 FLS组 利用光固化成型3D打印技术制作牙支持式种植导板，检查种植导板对种植体的契合、导航作用。

1.3.3 植入种植体：2组患者根据不同术式分别接受相应的手术操作。紧密结合三维模型与种植导板，在前牙缺损区制备种植窝，利用种植导板的引导植入Straumann种植体。

1.3.4 术后校准：种植术完成后，再次利用三维数字化口腔CBCT机获取数据，对比手术前后颌骨模型的数据，并进行校准。

1.4 评价指标

1.4.1 术后种植精度的比较：测量患者实际种植体与术前设计的误差值，包括距离误差和角度误差，其中距离误差包括顶部、底部、纵向误差［3］。

1.4.2 术后修复效果的比较：基于美国公共健康服务（United States Public Health Service，USPHS）标准［4］，由同一位高年资种植科医生对2组修复体与实际种植窝的吻合性进行评分，评分范围为0～10分，分值越高，吻合性越好。

1.4.3 患者主观舒适度的比较：对印模和手术过程中患者的主观舒适度进行评价，包括优秀（未出现异物感、压迫感，未出现恶心、疼痛、软组织出血等症状）、良好（存在轻微异物感、压迫感，未出现恶心、疼痛、软组织出血等症状）、较差（存在明显轻微异物感、压迫感，合并恶心、疼痛、软组织出血等症状）3个等级［5］。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，2组间比较采用χ2检验；计量资料采用表示，2组间比较采用t检验（正态分布）或秩和检验（非正态分布）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后种植精度的比较

FS组患者的种植顶部、底部、纵向等距离误差和角度误差均明显低于FLS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后修复效果的比较

FS组吻合性评分均明显优于FLS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者术后种植精度和修复效果的比较Tab.1 Comparison of implant precision and repair effect between the two groups after operation

2.3 患者主观舒适度的比较

FS组患者的主观舒适度优良率明显优于FLS组，差异有统计学意义（χ2=19.835，P＜0.05）。见表2。

2.4 典型影像

表2 2组患者术后主观舒适度的比较［n（%）］Tab.2 Comparison of subjective comfort between the two groups after operation［n（%）］

典型患者，女，49岁，左上1反复牙周脓肿，右上1、右上2、左上2牙槽骨吸收至根中1/3，故将右上1、右上2、左上1、左上2均拔除后，接受3D打印技术联合FS种植术。见图2～4。

3 讨论

3.1 不同术式前牙区种植的现状分析

图2 术前口内照片和曲面断层片Fig.2 Preoperative intraoral image and orthopantomography

图3 3D导板图片和FS种植术后口内照片Fig.3 3D implant guide and postoperative intraoral image by FS

图4 FS种植术后3个月X线片和口内照片Fig.4 X ray and intraoral image 3 months after FS

前牙区牙缺失在临床上常见，患者可能合并牙槽骨萎缩，对患者的牙齿健康和外部美观等均可能产生不利影响。前牙区解剖结构分布更复杂，前牙区牙缺失易引发骨质吸收，影响临床疗效和远期美学水平［6］。既往研究［7］表明，相较于后牙区，前牙区牙槽骨更短，且上下颌的牙槽骨厚度不同，增加了前牙区种植修复的难度。前牙区修复精度是影响术后修复效果和主观舒适度的重要因素，因此在前牙区种植中，应充分考虑种植体的空间范围吻合程度，保留足够的牙槽骨厚度，提高修复的精确程度。

前牙区种植的常见术式包括FS和FLS，2种术式的特点不同、各有优劣，目前临床对于2种术式的选取尚未制定通用的指南。FS采用剥离黏骨膜瓣的方式，其优势在于操作空间清晰、明确，有利于术中全面检视患者的骨缺损状况，规避操作导致颌骨损伤，并根据实际需要行必要的增骨操作。FLS采用不剥离黏骨膜瓣而直接植入种植体的方式，其优势在于操作简单、患者创伤小，有利于缩短手术时间、减少术中出血量等，规避操作不当对牙乳头的损伤，有效降低术后不良反应的发生率［8］。目前，不同术式前牙区种植精度的相关研究较少，应在术前准确、全面评价颌骨的参数和骨含量，制定适合的手术方案，提高操作精度。

3.2 3D打印技术在前牙区种植中的优势分析

前牙区种植操作中需要合理利用牙种植导板进行导航，有利于充分利用术前评价的检测指标，改善种植操作的精度与生物力学的传递，避免操作不当导致复杂的解剖结构损伤［9］。传统牙种植手术常借助石膏模型，依据硅橡胶材料制取印模，可基本保证种植修复的临床效果和美学需求，但石膏模型采用机械印模法，具有材料单一、精度一般、闭合性和稳定性差等劣势［10］。

近年来，结合口腔数字化印模技术与3D打印技术的3D打印模型已逐渐被临床采用。口腔数字化印模改善了机械化印模的采集流程，提高了临床诊治效率，且丰富了印模材料的多样性［11］。3D打印技术是基于数字层次化、立体化成像的高效成型方法，结合数字化印模、计算机辅助、标准化诊治等，可有效用于前牙区种植。3D打印模型具有以下优势［12］：（1）模型采集数据更立体、更详实，在牙齿结构分布、上下颌的契合等方面均具有较高的精确度；（2）模型与实际牙缺损区的闭合性较好，具有较高的契合度与稳定性；（3）模型的可操作性、可重复性较好，对于经验缺乏的医师更为友好，适合在基层医院广泛推广。

3.3 3D打印不同术式种植精度、修复效果和舒适度的研究

既往关于前牙区种植中3D打印模型的研究已充分关注种植精度，OSMAN等［13］对使用与未使用3D打印导板的种植精度进行对比，结果表明，使用3D打印导板的精度明显优于未使用者。利用口腔数字化印模技术与3D打印技术有利于精确还原患者颌骨结构，提高种植精度。本研究对2组患者术后各方位的种植精度进行比较，所有操作均由同组医师完成，充分排除了条件、人为操作等混杂因素。结果表明，FS组患者的种植顶部、底部、纵向等距离误差和角度误差均明显低于FLS组（P＜0.05）。本研究与既往研究［14］结果一致。因此，3D打印技术联合FS术式在前牙区种植中具有更高的精度，有利于取得更好的种植效果。3D打印技术用于前牙区种植时，可充分利用数字化扫描的立体化优势，极少出现因修复效果差而需要行二次手术的患者。本研究对2组患者术后修复效果进行比较，结果表明，FS组患者的吻合性评分优于FLS组（P＜0.05）。

2种术式结合不同的导板支持方式，前牙区种植的精度、吻合度存在差异，分析其原因如下［15］：（1）将骨支持式种植导板用于FS中，可有效降低术中操作黏膜层的深度，较少钻孔的路径和时间，充分降低操作误差；（2）将骨支持式种植导板用于FS中，可减小3D打印导板与钻孔间的空隙，降低因钻孔移动产生的影响；（3）FS用于前牙区种植时可充分适应个性化的颌骨类型，易于降低牙种植难度；（4）将骨支持式种植导板应用于FS中，3D打印导板具有更好的弹性特征，与前牙区结构的吻合度更高；（5）FS在操作的各方向均具有更高的精确度，手术操作更高效、流畅，可有效规避操作不当对修复体的影响，有利于保证修复体边缘的闭合性、外形与牙缺损区的吻合性及表面质地的光滑性［16］。

本研究还比较了2组患者的术后主观舒适度，结果表明，FS组患者的主观舒适度优良率明显优于FLS组（P＜0.05）。因此，FS用于3D打印导板有利于取得更好的术后修复效果，改善患者的主观舒适度。

3.4 本研究的不足

本研究中，3D打印技术用于前牙区种植可取得较好的精度和修复效果，但仍存在以下不足：（1）3D打印模型的共性问题在于选取人工树脂等固化性材质，缺乏黏膜适应性与牙结构弹性；（2）FLS可能受软件优化、模型状态等因素影响，具有较大的应用误差，可能影响精度；（3）因3D打印种植技术尚未得到广泛应用，本研究纳入的病例数较少，后续应进行长时程、大样本量研究。

综上所述，在前牙区牙缺失的患者中合理使用3D打印技术辅助的种植操作，有利于提高模型采集与临床诊治的效率，模型的可操作性、可重复性较好。临床应用中要对患者前牙区状况进行充分、准确的术前评估，对于状态复杂的患者建议优先选择FS，有利于在前牙区种植中获得更高的精度，取得更好的种植体修复效果，改善患者的主观舒适度。