黎金婷，毕晓璐，庞晓燕，田东立，窦磊，张颐

（1.中国医科大学附属第一医院妇科，沈阳 110001；2.沈阳市第四人民医院妇产科，沈阳 110031）

宫颈癌是女性常见肿瘤，其发病率在女性恶性肿瘤中排第2位［1］。中国约有31.37万宫颈癌患者，患病率约为47.8/10万，并且患病人数仍在不断增长［2］，患者逐渐年轻化。早期（ⅠA～ⅡA期）宫颈癌手术范围包括广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫。淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症，发生率约为 1%～58%［3］，其症状一般由淋巴囊肿所在的位置、大小以及是否合并感染决定。临床上对淋巴囊肿有多种治疗方法［4］，然而效果欠佳，采取积极的预防措施更为关键。目前，盆腹腔引流的价值争议较大。因此，本研究对行腹腔镜下宫颈癌根治术的患者进行回顾性分析，探究单管引流的效果及其对淋巴囊肿发生的影响。并分别以14、31枚淋巴结清扫数目为界点进行再分组，比较淋巴囊肿发生的情况，分析淋巴囊肿发生的相关因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015 年 6 月至2017 年 8 月中国医科大学附属第一医院妇科收治的行腹腔镜下宫颈癌根治术的患者 87 例。收集患者一般资料，记录术中淋巴结清扫、术后引流效果和淋巴囊肿发生情况。患者年龄27～64 岁，平均（44.17±8.04）岁。术前采用2009年国际妇产科协会分期标准，其中ⅠA2期1例，ⅠB期77例（ⅠB1期65例，ⅠB2期12例），ⅡA期9例（ⅡA1期7例，ⅡA2期2例）。病理分型：鳞状细胞癌71例，腺癌和腺鳞癌14例，神经内分泌癌2例。

1.2 纳入标准

（1）因宫颈癌行腹腔镜下宫颈癌根治术；（2）术前、术后均未接受过化疗、放疗；（3）术前无低蛋白血症；（4）未合并其他恶性肿瘤。

1.3 手术和引流方式

87例患者均行腹腔镜下广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术，术中放置腹壁引流管，根据引流方式的不同，分为单管引流组（经腹壁一侧穿刺孔置入一根引流管，n=29）和双管引流组（经腹壁左右两侧穿刺孔各置入一根引流管，n=58）。综合考虑手术情况和术后单日引流量，决定引流管留置时间。

1.4 淋巴囊肿的诊断

患者术后 3～6 个月于门诊进行复查，主要根据患者的临床症状、体征和盆腔超声检查结果进行诊断。诊断标准：（1）伴有或不伴有发热、下肢肿胀、腹痛、腹胀等症状；（2）查体发现下腹部边界清楚、大小不等盆腔肿物，张力大，有压痛；（3）超声检查探及盆腔或腹股沟区无回声或液性暗区。

1.5 比较的指标

记录2组术中淋巴结清扫数目、引流效果指标（包括总引流量和引流管留置时间）、术后淋巴囊肿发生情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用Mann-WhitneyU检验进行比较；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

2组患者比较，年龄、临床分期、病理类型等均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between the single-and double-tube drainage groups

2.2 术中和术后资料的比较

淋巴结清扫数目单管引流组大于双管引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。引流管留置时间单管引流组较双管引流组略长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后总引流量和淋巴囊肿发生率双管引流组大于单管引流组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 淋巴结清扫数目对淋巴囊肿发生的影响

表2 2组患者术中和术后资料的比较Tab.2 Comparison of operative and postoperative data between the single-and double-tube drainage groups

以31枚淋巴结清扫数目作为界点［5］将87例患者再分组。淋巴结清扫数目≥31枚组中，4例（10.5%）发生淋巴囊肿，34例未发生淋巴囊肿；＜31枚组中，7例（14.3%）发生淋巴囊肿，42例未发生淋巴囊肿。淋巴结清扫数目≥31枚组和＜31枚组比较，淋巴囊肿的发生率无统计学差异（P=0.749）。

以 14枚淋巴结清扫数目作为界点［6］将87例患者再分组，其中淋巴结清扫数目≥14枚组86例，＜14枚组1例，组内样本量过少，故未进行统计学分析。

2.4 淋巴结清扫数目、术后总引流量与淋巴囊肿的相关性

Spearsman秩相关分析结果显示，以31枚淋巴结清扫数目为界点时的淋巴结清扫数目（r=-0.027，P=0.806）、以14枚淋巴结清扫数目为界点时的淋巴结清扫数目（r=-0.039，P=0.721）、术后总引流量（r=-0.005，P=0.963）与淋巴囊肿发生均无相关性。

3 讨论

早期（ⅠA～ⅡA期）宫颈癌规范根治术式是广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫，由于术中在清除髂总、髂外、闭孔、腹股沟和髂内等盆腔淋巴组织时，淋巴管断裂端未结扎或结扎不稳松脱，导致淋巴管开放外溢，术后形成淋巴囊肿，其发生率在20%～35%［7-8］。淋巴囊肿一般发生在手术后10～20 d，最迟于术后 2 个月发生，多数在术后或常规随访时偶然发现。其临床症状和体征不明显，不会威胁生命，但由此导致的一系列临床症状如发热、下肢水肿、慢性盆腔痛以及免疫力低下等，会影响患者的预后和生存质量。严重时可能对周围组织产生压迫症状，出现局部胀痛，造成泌尿系梗阻、下肢静脉血栓，增加术后肺栓塞发生的风险［9］。临床上有多种治疗方法，然而效果不理想，积极的预防更为关键。

对于宫颈癌根治术后引流的意义以及引流方式的选择，目前在临床上争议很多。研究［10］认为，开放盆底腹膜可以降低宫颈癌根治术后淋巴囊肿发生率，常规的腹腔引流意义不大。开放腹膜可以避免形成腹膜后无效腔，充分引流，防止淋巴囊液堆积，同时腹腔自身的吸收功能强大，可以将外溢的淋巴囊液重吸收，从而预防淋巴囊肿的发生。JENSEN等［11］也提出，根治性子宫切除和盆腔淋巴清扫术后常规放置引流是不必要的，反而有可能会引起术后并发症。吴科等［12］对比了宫颈癌根治术后未引流组和腹部引流组盆腔淋巴囊肿发生情况，2组均开放后腹膜，发现未引流组和引流组在淋巴囊肿发生率方面无明显差异，不放置引流与感染风险的增加没有关系。余瑛等［13］对比了盆腔内不放置引流管与盆腔T管经阴道引流并负压吸引对预防宫颈癌根治术后淋巴囊肿形成的效果，发现T管负压加大引流对降低术后淋巴囊肿的发生有显著作用，负压吸引对盆腔深部引流具有明显优势，可以防止血块或坏死组织堵塞引流管，且阴道残端位于盆腔最低处，引流效果好。杨丽晔等［14］发现，与腹壁引流相比，阴道引流组患者并发症少、疼痛轻，阴道引流开放阴道断端，膀胱返折腹膜缘与直肠返折腹膜缘分别与阴道前壁和后壁的断端缘缝合，显著增加阴道的长度，给在性生活质量方面有要求的年轻患者带来更多益处。另一方面，张宏等［15］对比了阴道T管引流和双管腹腔负压引流，发现腹腔引流对减少术后淋巴囊肿和其他并发症的发生有明显优势，且由于腹腔引流组引流管较阴道引流组固定较好、不易脱落，患者活动较多，腹腔引流组患者术后首次下床活动时间、术后住院时间、术后拔管时间均低于阴道引流组。张海等［16］对宫颈癌根治术后淋巴囊肿的预防措施进行研究，提出双管经腹或经阴道引流与T型单管经阴道引流相比，引流更充分，效果更佳。本研究结果提示，腹壁单管引流和双管引流在引流管留置时间、术后总引流量和淋巴囊肿发生率方面均无明显差异，可见在腹腔镜下宫颈癌根治术后，单管引流并不会增加淋巴囊肿发生率，完全可以替代双管引流，得到相同的引流效果。

以往研究表明，术后淋巴囊肿发生率随淋巴结清扫数目增加而上升，淋巴清扫数目＞31枚是术后形成淋巴囊肿的高危因素。FRANCHI等［6］发现，在淋巴结清扫数目＞14枚的情况下，盆腔淋巴囊肿发生与淋巴结清扫数目呈正相关。本研究分别以14枚和31枚淋巴结清扫数目作为界点对87例患者再分组，发现淋巴结清扫数目≥14枚或≥31枚均与淋巴囊肿发生无明显相关，淋巴结清扫数目≥31枚组和＜31枚组比较，淋巴囊肿发生率无统计学差异，与现有报道结论不同。有研究［17］认为术后引流量少与淋巴囊肿发生联系紧密，引流量少是淋巴囊肿形成的危险因素之一。本研究结果提示，术后总引流量与淋巴囊肿发生无相关性。在引流管留置时间方面，单管引流组和双管引流组的引流管留置时间相差不大，提示单管引流对引流管留置时间没有影响。但本研究样本量较少，腹腔镜下宫颈癌根治术后引流的意义以及各种引流方式的优劣，还有待大样本研究。

综上所述，经腹壁单管引流减少了引流管，创伤更小，有助于减轻患者对腹壁引流的恐惧和医护人员工作量，且与双管引流相比引流拔管时间和淋巴囊肿发生率无明显差异，是宫颈癌根治术后一种可供选择的引流方式，可以成为双管引流的有效替代。