周丽，张继旺

（重庆医科大学附属永川医院，重庆）

0 引言

总住院医师的培养是医学生毕业后继续教育的重要阶段，是住院医师进阶为主治医师的必经阶段[1]。我国最早开始总住院医师的培养是在北京协和医院，建院初期就开始实行“24 小时住院医师负责制和总住院医师负责制”，率先开启了我国的住院医师培训制度。随后各大教学医院和医学院校附属医院纷纷开展了总住院医师的培养工作。重庆医科大学附属永川医院作为大型的医学院校附属医院，承担着大量临床教学工作和高强度临床医疗工作，具有培养总住院医师的优势。如今建院80 年以来，总住院医师的培养已有2600 多人次，尤其2017 年医务科医疗质量控制组的重组，制定了规范的总住院医师培养管理制度，加强了对总住院医师培养的管理，使住院医师更好地“蜕变”为主治医师，培养了一批高质量的医学人才。

1 培养对象及报名资质

1.1 培养对象

医院明确规定，凡晋升主治医师者必须担任总住院医师半年。同时，住院编制床位超过15 张的临床科室，必须设立总住院医师。

1.2 报名资质

具有较系统的专业理论知识和具备一定的临床经验，基本能独立处理一般急诊及危重病人抢救，同时需要取得基础生命支持合格证。本科学历要求从事临床医疗工作4 年以上，研究生学历要求从事本专业临床工作2 年以上，博士学历，在本院从事本专业临床工作1 年以上。均要求取得执业医师资格并在我院注册。且近三年内无由于本人原因所致的医疗重大差错、事故或重大医疗纠纷赔偿。

2 申请流程

申请流程分为科室推荐和医务科审核。（1）科室推荐，符合条件的住院医师均可报名，上岗前首先要提前填写总住院医师任职申请表，科主任签字；（2）医务科审核，医务科对申请人的医疗水平、医德医风、年资进行审批、备案。

3 培养过程管理

3.1 建立健全的培养制度和配套激励机制规范管理

总住院医师制度是对住院医师实施全方位的锻炼，让住院医师在晋升主治医师之前，经过高强度的临床实践，对住院、进修、实习医师进行培训，全面参与科室临床医疗工作。同时作为科主任的助手，除了临床医疗工作，还要统筹、协调教学和管理等事务[2]。为此，医务科制定了健全的住院总培养管理制度，并在实践中不断更新，现根据2017 版培养管理制度进行培养主要从以下几方面进行。

3.1.1 任职考勤管理

总住院医师实施一周六天24 小时工作制，周一上午8 点开始至周六下午6 点。周六下午6 点开始到周一上午8 点为探家休息时间，这期间各科主任需安排主治医师以上的人员代班，接替总住院医师工作。国家法定节假日按规定休息。医务科定期对总住院医师在岗情况进行督查，每月进行两次督查，并将督查情况作为总住院医师津贴发放的考核指标。

3.1.2 临床医疗工作

3.1.2.1 督促并落实三级医师查房制度，总住院医师要参与各医疗组的查房，了解各组的危重疑难及当天新收病人、手术病人的情况，带领下级医师做好中午、晚上查房和巡视工作；规范临床治疗流程，使临床操作程序规范化、流程化、纸质化。

3.1.2.2 负责院内急会诊及平会诊。在国内外住院医师培养体系中，会诊制度具有重要的作用[3]。负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，组织病房出院及死亡病历讨论。及时参与本科室医疗纠纷的处理，遇重大医疗纠纷，应向科主任和医务科汇报，并协同处理。

3.1.2.3 负责科室医疗质量控制工作，特别是科室病历质控，总住院医师应是本科室病历质量质控员，对入院流程、病历书写规范、医嘱、术前术后治疗方案等方面需及时查漏补缺，必要时专人、专项进行培训，要保证临床运行病历书写规范性、时限性及病历的终末质量控制，保证出院病历的完整、规范。掌握医务科每月发放的医疗质量简报内容，包括科室治愈率、病死率、I 类切口感染、病床周转率、病床使用率等医疗质量及效果指标完成情况，做好医疗事故、差错等各项的登记和统计报告工作。督促各项医疗规章制度和技术操作的贯彻执行，严防差错事故发生。

3.1.3 教学工作

重庆医科大学附属永川医院作为大型的医学院校附属医院，同时是全国住院医师规范化培训基地，拥有大量规陪医师群体和医学实习生群体，总住院医师与基地规陪秘书共同制定对规陪医师的培训计划及规陪日常教学管理。总住院医师在科室拥有特殊地位，能够在很大程度上为规陪医师提供学习的良机。在日常巡房运用床旁教学总住院医师引导住院医师发现典型体征关注主要问题，举一反三，讲解知识，传授经验。床旁教学的锻炼能提升住院医师的主动思考能力，学会理论联系实际，锤炼临床思维。总住院医师还安排和组织科内的专题讲座、病例讨论、教学查房等带教工作，对规陪、进修、实习医师进行理论知识和操作技能的培训。

3.1.4 科内行政管理工作

总住院医师协助科主任开展科室行政管理工作，应全面掌握科内人员情况，熟知工作能力和性格特点。日常工作中合理安排人力资源配比，做到高低年资搭配，强弱能力搭配，让每个人发挥自己的工作能力，保证医疗安全。同时负责管理本科OA 系统资料，提醒科主任及时传达上级文件以及定时召开科务会。并做好科务会前、会中相关工作。负责科内的排班及节假日轮休、补休的安排。

3.2 激励机制

我院明确规定对总住院医师每月每人医院补贴600 元，夜班费按标准发放，各科奖金二次分配系数在本人原待遇基础上提高0.1。规定担任总住院医师与个人职称晋升相衔接，医师个人定期考核、医德医风考评、职称晋升、相关人事制度等挂钩。

3.3 对总住院医师的人文关怀

加强人文管理已成为现代医院管理的新发展和新趋势，总住院医师阶段是临床能力和管理能力快速提高的阶段，也是体力和毅力经受考验的过程。在现代的“生物-心理-社会”的医学模式下，要加强人文关怀和心理疏导，关心总住院医师的身心健康及个人感受和需求，医学人文教育能提升总住院医师的个人涵养、道德作风、沟通技巧和人际关系[4]。我院在总住院医师管理文件中明确提出，总住院医师在岗期间的用餐关怀，安排医院食堂给予送餐。病区设立总住院医师值班室，值班室内设立独立的卫生间和淋浴房，有条件的病区在总住院医师值班室了除了床等基本设施外还配备沙发、冰箱等家庭式配置。

4 考核管理

4.1 月度考核

总住院医师的月度考核分为科级考核和院级考核两个层面。总住院医师结束一月工作后需填写自我鉴定表和月度考核表，考核内容包括但不限于劳动纪律、工作态度、医德医风、有无差错、医疗技术水平、医患沟通、核心医疗制度执行情况、是否履行总住院医师职责等。科级考核由科主任、护士长、医疗组长等组成三至五人考核小组，科级考核完成后将表交至医务科，院级考核由医务科开展，评价内容为总住院医师个人每月工作情况考核和科室考核小组对总住院医师的考核情况。月度考核结果分为优秀、良好、合格和不合格，与个人每月待遇挂钩。

4.2 任期考核

总住院医师任职全部结束后，医务科将进行院级考核，考核方式为理论考试，结合月度考核，同时还需取得高级生命支持合格证，全部合格则给予总住院医师合格证。任职期间，月度考核超过两次不合格者，顺延总住院医师任期3 个月，以此类推。总住院医师合格证将纳入晋升职称必备条件之一。

5 培养的效果

我院总住院医师管理制度实施以来，尤其医务科加强了对总住院医师培养的监管和考核以后，近两年我院总住院医师培养人数较前成翻倍增长，全院大部分科室设置了总住院医师。总住院医师制度是科室培养医疗人才的必要环节，总住院医师承担着科室临床诊疗和医疗质量质控双方面的职责，在增加了科室人才培养的同时，也保障了科室临床医疗质量和医疗安全。我院还做到了住院医师晋升主治医师前的总住院医师培训全覆盖。近三年参加重庆市的三基三严大比武均排名前十，去年的医师定期考核中担任总住院医师的个人医师定期考核通过率为100%。在两届中国医师节评选活动中，有20 位总住院医师被评选为最受患者喜爱的住院医师。

6 讨论

总住院医师培养是住院医师培养的高级阶段，是住院医师晋升为主治医师的桥梁和衔接点，规范对总住院医师的培养显得尤为重要[5]。总住院医师培养制度是一种高效的管理制度，有利于临床医学人才强化培养。总住院医师需要不断的学习和积累，只有加强日常管理，提高总住院医师工作质量，才能保障医疗质量及医疗安全[6]。总住院医师培养管理制度使总住院医师得到全方位的锻炼。有助于提高其管理组织能力和统筹协调能力。同时，规范化的管理对总住院医师临床技能的培养也有着重要的影响[7]。总住院医师在培养过程中获得了大量的临床实践机会，通过高强度的锻炼，增加了知识储备和提高了临床技能，有助于提高其临床业务能力。

6.1 有助于提高总住院医师的管理组织能力

总住院医师是科主任的得力助手，实行一周六天24 小时在岗制，被赋予科室的“管家”，管理科内医疗、教学、科研等一切事物，在科室医疗质量管理中发挥重要的地位。总住院医师制度在临床医疗管理和教学中是不可或缺的[8]，总住院医师 24 小时守护病房，处于医疗和教学第一线，能最直接和最及时地指导、参与科室各项临床工作，分析异常的检查结果、参加危急症抢救、处理多发常见的临床问题，组织科内各项疑难危重病例、肿瘤多学科、死亡病例讨论等，全面促进住院医师的成长，同时也使总住院医师的管理组织能力得到了很大的锻炼和提升。

6.2 有助于提升总住院医师的统筹协调能力

总住院医师起着承上启下的作用。对上，及时传达医务科及上级部门各项指令，在科室执行；对下，及时向科主任及上级部门反应科室遇到的问题，保证科室医疗工作有序进行。在与别的科室的沟通中起着纽带的作用，我院为综合医院，病种多样，病情复杂，危重症患者较多，需要多科协作提出诊疗救治方案，总住院医师负责与各科室协调组织工作。在培养期间，总住院医师承担着大量的会诊工作，科间会诊、疑难危重患者全院大会诊、肿瘤多学科会诊等，在多科协作中总住院医师起到了枢纽的重要作用，与各科协调合作。同时，会诊是在提出专科建议及意见的同时，还要向其他专科医生传授本专业相关知识，提升了总住院医师的统筹协调能力，体现了总住院医师培养制度的必要性和重要性[9]。

6.3 有利于提升总住院医师的临床业务能力

总住院医师需要扎根临床、多学多见、不断提高自身业务水平的培养经历使其独立思考和判断的能力得到提高，同时对提高诊疗水平也有很大的意义。总住院医师这么一个特殊的岗位，各个病种病情复杂，不仅要求总住院医师要有扎实的本专科知识，还要多科发展，对相关专业的基本知识也要大量掌握，熟悉各种常见病、多发病及疑难病症的主要临床表现、相关诊断及诊疗救治方案和流程。对各种疾病的突发处理要有一定的临床基础。总住院医师培养管理制度使其有大量的锻炼机会，经过各种强化训练使总住院医师的临床业务水平得到了很大提高，为晋升主治医师提供了很好的锻炼平台，同时也为医院医疗人才培养提供了重要的参考意义。