谢丽丽，姚静慧

（1.上海市黄浦区肿瘤防治院针灸科，上海；2.上海中医药大学附属曙光医院风湿科，上海）

0 引言

医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科。目前医疗环境复杂，伦理学的冲突会随时转化为医患矛盾而激化，给医学教育临床实践带来了前所未有的挑战。而临床实践是医学教育最为重要的环节，医学生将自己的所学习的理论知识与临床技能相结合，培养临床思维及医患沟通能力，为成为一名真正的医生打下坚实的基础。这段时期是医学生与患者直接接触的阶段，也是伦理学问题矛盾最为集中的时期。医学生常感到迷茫，不知所措，对将来的职业前景产生怀疑。因此，我们要重视临床实践教学中医学伦理问题。笔者以针灸临床实践为例，结合其内容特点谈谈所涉及的伦理冲突及教学方式。

1 针灸临床教学的医学伦理发展

针灸学是我国传统中医学重要一部分，根植于我国传统文化。古代中医医学伦理为朴实的“医学道德观念”，诸如孙思邈的《大医精诚》、陈实功的“医家五戒十要”等丰富的医学伦理思想，这些思想与以“仁爱”为核心的儒家伦理思想一脉相承。关于医学教育，我国古代一般是传承制，主要的方法是师带徒式临床实践，强调“仁”德，忽视患者权益。而随着当代医学迅速发展，针灸临床医学伦理与临床教学也发生巨大的变化，适应社会发展的要求。

自21 世纪80 年美国医学院采取了CBL（Case-Based Learning）、PBL（（Problem-Based Learning）教学模式，旨在模拟临床实际，由一个问题或一个案例为中心展开教学活动，培养学生搜索资料，发现问题，分析问题，解决问题的能力，将医学理论学习知识运用于实践，从而锻炼临床决策力。这一教学模式一定程度上缓解了医学临床教学的困境。但基于PBL、CBL 教学本身特点（模拟教学），是无法完全取代临床实践教学，尤其是针灸此类具有操作性的技能。一方面模拟人或标准化病人不能等同于实际患者，另一方面医学生面对其表现的心理活动及临床思维不同。

2 针灸临床教学的内容特点

针灸临床教学是针灸基础理论和临床实践联系的重要环节，包括了临床观察和临床实践教学。临床实践教学要求学生能够结合经络腧穴等中医理论和相关的西医知识，运用刺灸等方法治疗疾病，从而培养基本执业技能。这涵盖对疾病诊疗，治疗方案的选择以及诊疗方案的实际操作。

3 针灸实践教学的医学伦理冲突

在临床实践教育中医学生与患者权益存在冲突。患者在医疗活动中享有“隐私性”、“有益性”和“利益最大化”等权益。当带教医生和医学生进行的主要目的是教和学而非提供高质量的医疗服务时，对患者而言，就违背了“隐私性”和“有益性”原则。带教医生因为在医学生上耗费精力和时间而不能提供患者最佳诊疗服务则违背了“利益最大化”原则。而从医学生角度而言，他们在临床教学中的主要目的是学习，练习临床操作技能，培养临床思维，提高与患者沟通和交流的能力。医学生有权力要求带教老师以学生为中心的教育理念进行教学。但客观事实上，他们缺乏临床经验，技能生疏，尽管他们的学习活动是在临床带教老师的观察和指导下进行，他们并不能为患者提供高质量的服务。这普遍存在于临床教学。且针灸科针刺治疗本身属于创伤性诊疗操作，这使得矛盾更加突出。

针灸科患者进行针刺治疗过程中，常需要暴露身体部位。如腰椎间盘突出症患者常需暴露臀部；月经不调患者常需暴露下腹部。针刺治疗疾病，需准确诊断疾病，制定适当的治疗方案，同时还需进行针刺治疗。针刺操作过程，包括准确的穴位定位，针刺手法。针刺手法与得“得气”直接相关，“得气”又直接影响着治疗效果。由学生实践，对患者进行针刺治疗，因其手法生疏，不可避免给患者带来疼痛等不适，从而损伤患者获益权和最大受益权。

另外，针刺临床技能实践区别于内科处方用药。内科处方用药可由学生论治后，由高年资带教医生进行审核，确定最终方案。这一定程度上，内科疾病患者对临床实践教学接受程度高于针灸类。

4 针灸临床实践前医学伦理教育

全球范围内，目前我国医疗环境相对而言较为恶劣，近年来医患矛盾激增，频发的伤医事件。

2012 年中国医院协会开展的“医院场所暴力伤医情况调查研究”[1]，内容涉及全国316 家医院，8388 名医务人员和8204 名患者，结果显示：医务人员遭到谩骂、威胁的情况较为普遍，发生上述事件的医院的比例从2008 年的90%上升至2012 年的96%；医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的次数逐年增加，发生医院的比例从2008 年的47.7%上升至2012 年的63.7%。

因此，针灸临床实践前有必要进行医学伦理教育与法制教育，强化学生尊重患者的“隐私权”、“知情同意权”等理念，帮助学生培养情商，树立良好的医风医德，杜绝不尊重患者的言行，减少不必要医患矛盾及不良的社会影响。

当今社会信息高速发展。医疗中任何微小的失误都可能快速传播到网络，更甚者，某些媒体以“夺人眼球”为目的，部分报道扭曲事实，对社会造成了极恶劣的影响，如“潍坊产妇纱布门”事件。秦晓强等[2]选取7 例医院暴力事件，从网民视角分析公众对暴力伤医事件的态度，结果显示媒体报道的倾向对网民态度有重要影响。

5 针灸临床实践的教学方式

现今法律规定医生具有治疗方式和安排的推荐权，而没有治疗的决定权。临床带教医生在遵循患者获益原则下，需积极争取患者的谅解同意，鼓励学生积极参加在导师带教下的临床实践，让学生“合法边缘性参与”临床医疗工作。良好临床实践教学互动需要师生患者三方的共同努力。

首先，医学生不但要了解掌握符合当前医疗环境的行为准则，而且需建立良好人文精神，一切以患者为中心开展服务，维护患者的根本利益，并掌握解决伦理学冲突的方法。

其次，通过PBL、CBL 教学模式，学生能熟练掌握针灸科专科知识与业务基础，但针刺等操作技能仅在模拟教具上操练是不够的。临床患者因其形体性别等差异，实际穴位定位与模拟教具有较大的区别。因此，医学生常表现为可以熟悉背诵穴位定位与主治等，但实际无法准确定位临床真实患者穴位。医学教育需“知”，也需“行”，要做到“知行合一”。

针灸临床教学中的“合法边缘性参与”教学方式指在带教老师引导下，医学生一步步深入参与诊疗工作，从病史收集、体格检查、针刺起针等无创操作到实践针刺有创操作。医学生将人文关怀精神与医学伦理精神内涵融入在合法边缘性参与医疗过程中，检查和操作前后帮患者穿上衣服、盖好被子，适当的语言鼓励，让患者充分感受医生责任感与专业性，从而获得患者知情同意，配合医护人员的教学工作，进行临床实践教学。而学生扎实的专业技能是赢得患者的信赖与良好互动的关键，从而促进临床实践教学，开启良性循环。

6 小结

医学本来就是一个不断学习和累积的过程。临床实践学习贯穿着医生的整个职业生涯。临床实践教学是医学院培养合格医生基本教学活动，是保障医学教育的必要手段。现今复杂的医疗环境下，临床实践教学师生需学习医学伦理学，发现临床诊疗工作的伦理问题，预防和化解医患矛盾，改善医患关系。医学生应掌握伦理学知识，在尊重患者“隐私权”、“受益权”与“知情同意权”等，通过“合法边缘性参与”教学模式，培养临床技能与思维及提高医患沟通能力，掌握处理伦理学冲突的方法，成为未来医疗行业的中流砥柱。