龚凤，郭奖励

（1.南京医科大学附属苏州科技城医院 肿瘤血液科，江苏 苏州；2.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院 重症医学科，江苏 苏州）

0 引言

唐氏综合征是由染色体异常而导致的疾病。主要临床特征为先天愚型貌，智力低下，颈及四肢短，腹膨隆等。由于这些特点患者在实施俯卧位通气时对护理人员来说存在一定的难度和挑战。近年来，俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中应用十分广泛且效果明显。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ICU 中常见的急危重症，可引起肺毛细血管弥漫性损伤、肺血管通透性增强和肺顺应性下降，进而可导致弥漫性肺泡损伤[1]。俯卧位通气技术指的是针对机械通气患者实施俯卧位，增加患者功能残气量，改善膈肌运动，促使分泌物引流顺畅，减少纵膈对肺部或心脏的压迫，保障ICU 患者生命安全[2]。但唐氏综合征这一特殊类群的患者并发ARDS 实施俯卧位通气却鲜有报道。我科于2019 年10 月成功救治1 例唐氏综合征并发重度ARDS 的患者，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，30 岁，20 天前上呼吸道感染后出现胸闷气促，活动后明显，于外院就诊治疗后仍感不适，为求进一步治疗于2019 年10 月22 日转入我院心内科治疗，10 月23 日晨出现呼吸困难，意识障碍，呼之不应，行气管插管后转入我科继续治疗。查体：昏迷，双侧瞳孔3.0mm，光反射（++），P105 次/分，R16 次/分（机控），BP133/94mmHg，SPO288%。既往史：唐氏综合征病史。入科诊断：重症肺炎、重度ARDS、Ⅱ呼吸衰竭、心功能不全、低蛋白血症。血气分析：二氧化碳分压（PCO2）：94.4mmHg，PH： 7.297 氧分压：57.5mmHg BE：-6.3 mmol/L 乳酸：2.8mmol/L，在救治期间，间断的调整呼吸机模式及参数，目标设定潮气量 6mL/kg，监测Pplat（平台压）初始目标上限≤30cmH20，予以高水平PEEP（呼吸末正压）：10-15cmH20，避免呼气时肺泡发生塌陷。入科后第2，3，4，5 天，每日予至少16h 俯卧位通气，同时予以稳定血流动力学，加强机械辅助排痰及叩背，促进痰液引流，有效充分的清除气道分泌物。经精心治疗和护理，氧饱和度维持在97-100%，予暂停俯卧位治疗，行左右侧卧位通气，加强体位引流，气道护理。予行SBT（自主呼吸实验），拔除气管插管，予鼻导管吸氧5L/min，SpO2 维持在 96%以上，复查胸片示：双肺纹理分布均匀。心超示心功能明显好转，转普通病房继续治疗后康复出院。

2 护理

2.1 病情观察

在俯卧位实施过程中可能会出现心律失常、血压变化、脉氧饱和度下降及相关导管滑脱移位等并发症，因此在体位变换前，一定要预见性的做好相关措施。在俯卧位通气体位翻转后，由于体位的变化致使肺泡的重新分布，会出现一过性的指脉氧下降现象，但随着越来越多的肺泡被利用，指脉氧逐渐会上升。同时监测血气分析据其结果及时调整呼吸机参数。

2.2 镇痛镇静护理

俯卧位通气时，由于体位改变致使患者不舒适而引起躁动，因此实施俯卧位通气前要做好充分的镇静，实施过程中保持镇静深度RASS 评分为-4～-3 分，以保障患者安全。本例患者在实施俯卧位时不采用每日间断唤醒，而是加强镇静深度的评估频次，保证镇静效果。

2.3 呼吸道护理

俯卧位通气实施后，由于体位变化，重力移位导致吸痰存在困难和气道及口鼻腔分泌物增加，所以加强气道管理，保持呼吸道通畅格外重要。由于本例患者为重度ARDS 同时伴有唐氏综合征，存在颈短且粗，给吸痰增加很大困难。为保持气道PEEP 较高水平，防止开放式吸痰时肺泡塌陷致使患者氧合下降，所以选择密闭式吸痰装置，加强对气道分泌物的清理。同时辅以手法叩背和机械辅助排痰，促进分泌物引流。而对于口鼻腔分泌物量大，频繁吸引增加护理工作量，因此我们采用低负压持续吸引[3]，吸引负压值为80-100mmHg，从患者牙垫口置入，深度不超牙垫长度，以避免贴附于口腔粘膜，致使吸引不畅及粘膜损伤。气道护理时注意痰液的颜色、性质及痰量，气道湿化程度和温度，及时倾倒呼吸机冷凝水，遵守无菌操作，避免交叉感染。

2.4 皮肤护理

由于患者先天愚型貌，眼睛突出，眼距宽，颈短粗，腹部膨隆等特点，给皮肤护理带来很大挑战。如在俯卧位实施期间护理不当，很有可能造成不必要的压力性损伤。针对患者这种特殊体貌特征，我们制定了综合的护理干预措施[4]，如下：（1）由护士长、质控组长和科室压疮小组成员形成三级质控，制定压疮预防护理干预方案，进行压疮监管和追踪。（2）面部及眼部护理，俯卧位时额面部是易受压的部位之一，给予硅酮泡沫敷料应用，同时抬高床头15-25 度，以减少颜面部的水肿，避免水肿增加压疮风险。眼部予以生理盐水棉签清洗后预防性应用金霉素眼膏并用透明敷贴覆盖，防止口鼻腔分泌物凝集眼周造成感染。（3）前胸、腹部及髋部护理，为了更好达到俯卧位通气效果，保障胸腹部有一定活动度，俯卧位实施后给予双肩部、髋部及下肢等部位垫软枕，局部易受压部位予硅酮泡沫敷料应用保护。腹部给予硅胶水枕应用，定时挤压水枕形成波动起到局部减压和按摩作用[5]。（4）各管道处皮肤护理，各种易受压的管道处予以硅酮泡沫敷料应用保护，定时检查固定处皮肤情况，避免管道置于患者身下造成压力性损伤。因患者情况特殊，俯卧位前和家属充分沟通，做好相关宣教解释工作。

2.5 相关并发症的预防

2.5.1 预防导管滑脱俯卧位实施前仔细检查各管道，保持通畅和妥善固定，必要时加装延长管，留有足够长度，避免牵拉过紧。同时分离不重要的输液管路和监测联线，减少翻身时风险因素。体位翻转后，立即检查各管道，有无脱落，连接处有无松动。监测生命体征及氧饱和的变化，呼吸机报警等情况。

2.5.2 预防返流误吸俯卧位通气前30min 暂停鼻饲，体位翻转后，待病情稳定后进行肠内营养，本例患者早期置入鼻肠管，整体倾斜式抬高床头，同时预防性使用红霉素，促进胃肠道动力作用，提高肠内营养耐受性，减少误吸及VAP 的发生，从而改善患者营养状况[6]。

2.5.3 预防下肢深静脉血栓患者内科DVT 评分属于高风险予以超声检查，排除下肢血栓形成的风险。俯卧位期间给予气压泵治疗,每班监测患者双侧腿围、末梢血运,预防DVT[7]。

3 小结

唐氏综合征合并重度ARDS 的病例，临床较为少见。由于本例患者的自身的特殊性，在俯卧位的实施和护理上带来很大挑战。俯卧位通气能否实施成功，护理人员起到至关重要的作用。实施期间护理人员要密切观察患者生命体征的变化，注意变换体位时安全，加强护理和观察，预防潜在的并发症，才能保证俯卧位通气有效实施。