樊秀梅，魏凯善，殷丽平

(成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

据中华医学会糖尿病分会于2013 年公布的调查结果显示，中国是全球糖尿病患者最多的国家，在20 岁以上人口中，全国男性、女性和总人口糖尿病患病率分别为12.0%，9.5% 和10.5%，人口年龄标化率分别为11.3%、8.5%和9.6%，糖尿病患病率是2001年和1994 年的2 倍和4 倍[1]。糖尿病严重危害我国公民健康，且由于其长期医药费的支出，加重了国民经济负担。而糖尿病被广大医家认为与消渴病有着紧密的联系，并且祖国医学早已总结出消渴病好发的脏腑。此外，从《黄帝内经》时期开始，已有医家运用“子午流注”理论对疾病进行防治。现代医学也有关于糖尿病择时给药的相关研究，故本文旨在运用祖国医学的“子午流注”及脏腑辨证归经理论进一步探讨消渴病的择时给药方法。

1 消渴病及其脏腑辨证归经的相关性

《素问·奇病论》载有：“夫五味入口，藏于胃……故其气上溢，转为消渴。”[2]。在《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》中言：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”，又言：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，而这主要是对消渴病多饮、多尿、消瘦、尿有甜味等特征性症状的描述[3]。《金匮要略》则将其病机概括为虚劳和胃热[4]。其病位涉及五脏、胃及三焦，尤以肺、胃、肾为主[5]。如《医学纲目·消瘅门》言：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”。宋《太平圣惠方》提出：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”。综上所诉，消渴病的中医脏腑辨证主要归之为肺、胃、肾。再由十二经脉与脏腑存在联属的关系，临床上可以根据疾病所出现的证候进行经络辨证，故而消渴病可以辨证为归于肺经、胃经、肾经的疾病[6]。临床上，可以利用“子午流注”理论在肺经、胃经、肾经当令之时，对消渴病给予择时给药。

2 “子午流注”理论下的择时给药

“子午”一词，首见于《灵枢·卫气行》篇，“子”是地支第一数，“午”是地支第七数，“子午”有着时间、方位、阴阳等的含义，还寓意着阳极生阴、阴极生阳和阴阳转化等生刻道理；“流”是流动，“注”是灌注，比喻人体气血像潮水一样定时涨落、盛衰开阖的变化[6]。“子午流注”以“天人相应”的整体观为理论依据，集中地反映了人体气血盛衰变化的规律[7]。在十二个时辰内，气血按照一定规律依次流行到十二条经脉，当气血流注到某经脉脏腑所属时辰时该经脉脏腑功能在一天中最旺盛，此时便是其驱除本脏腑外邪最为有利及最为有效之时，且此时用药最有效[8]。广东省中医院特聘专家王忠文便依据“子午流注”理论著有《子午流注方药》以用于指导临床处方用药，该书中指出“子午流注方药”理论，其诊断方法即为“按时归经”、“辨证归经”、“归经合参”[9]。并且，当代也有医家运用“子午流注”理论对消渴病进行治疗。例如，刘晓宁运用子午流注耳穴压豆治疗糖尿病合并失眠患者[10]；李园等人运用子午流注穴位注射联合中药足浴治疗糖尿病周围神经病变[11]，均取得了明显的疗效。

“择时给药”理论归属于“时间医学”理论—“时间医学”是现代医学与时间生物学相结合的产物，而“时间生物学”是一门以研究生物节律及其产生机制与应用的新兴交叉生命学科[12]。择时给药就是根据其现存的病理节律特点选择最佳给药时间，从而将人体机能调整至正常生理节律，且自1950 年时间生物学诞生开始，“择时给药”理论在临床中也开始逐渐得到众多医家的肯定以及应用。例如，徐芳琴等人认为糖尿病患者的血糖和尿糖都有昼夜节律，胰岛素的降糖作用也有昼夜节律，凌晨4：00 人体对胰岛素最敏感，此时给予低剂量胰岛素可达到满意效果[13]。

从上我们不难看出，“子午流注”与“择时给药”理论有着莫大的相似性，两者在临床中均有用于消渴病的相关治疗。所以，将二者巧妙地结合起来对消渴病进行治疗，或将取得良好的疗效。

3 辨证择时给药

3.1 肺热津伤证

肺脏燥热，热盛伤津则口渴多饮，口舌干燥；肺主通调水道，肺气肃降太过，过多津液下输于肾，以致尿频量多；肺外合皮毛加之热盛破津外泄可见多汗之象；舌边尖红，苔薄黄，脉洪数乃肺脏实热之征，此证型由肺脏燥热，津液失布所致。寅时肺经当令，“寅时”又称平旦，正值夜与日交接之际（03：00～05：00）。“平旦人气升”，周身之阳气开始振奋，而此时肺朝百脉，它脏归于肺之气血得以再次输布至全身，肺经气血功能相较之最为旺盛，此时给予清热润肺，生津止渴的治疗便可助长正气，使得肺经气机易趋正常。再由祖国医学的藏象学说和经络学说为基础发现，药物对于经络有选择性作用，药物对某特定经络的疾病显示出明显的疗效，而对它经疾病则不及之[14]。故而我们可以建立“脏腑-经络-药物-择时归经”理论体系以指导临床处方用药。由此理论体系，可选由归于肺经之药合为一方于寅时予以治疗。如，黄芩、知母归于肺经，可清泻肺热，疏利肺部气机，恢复肺气宣发肃降，通调水道之功能，津液代谢正常则口渴自解，小便自少；天花粉、葛根、麦冬归于肺经，可生津止渴。寅时肺经气血功能旺盛，借助肺脏本身之气机，此时药助正气，使得肺气功能易趋正常，终使肺热得消，津液敷布正常。

3.2 胃热炽盛证

胃热炽盛，腐熟功能太过则多食易饥；热灼津亏，舌面津液不足则口渴，形体失于精微濡养则消瘦，肠道失润则大便燥结；苔黄，脉滑实有力亦乃胃腑实热之征，此证属胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。辰时胃经当令，“辰时”又称食时，为古代人民“朝食”之时（07：00～09：00）。人体经脉气血自子时一阳生，到辰时太阳升起，大地一片阳之象，这便是阳的运化。脾胃作、为“后天之本，气血生化之源”，其源源不竭的生机之性恰于此时最为旺盛，故宜于辰时给予清胃泻火，养阴增液的治疗。基于“脏腑-经络-药物-择时归经”理论体系，选用归于胃经之药于辰时予以治疗。例如：生石膏、知母、黄连归胃经，可清胃泻火，胃火既消，则饮食亦趋正常，形体得养，肠道热邪亦可消减，大便易解；内配玄参、麦冬归于胃经，可生津止渴；川牛膝归胃经，可引胃火下行。借辰时胃经生机之性，此时服药则效力更加，使得胃热得消，津液得生。

3.3 肾阴阳两虚证

肾阴亏虚，阴虚火旺，热迫膀胱则小便频数，甚至饮一溲一；阴虚无法容养形体则面容憔悴，耳轮干枯。肾阴乃一身阴液之本，后期多会累及肾阳出现腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿等一派阳虚之象。酉时归于肾经，“酉时”又称日入（17：00～19：00）。酉时正处傍晚日落西山之时，“日夕而阳气已虚，气门乃闭。”此时阳气由表入里伏藏起来，而肾之闭藏功能恰与之相符，同气相求故其本脏功能此时尤为旺盛，因而可于肾经当令之酉时给予滋阴温阳，补肾固摄的治疗。基于“脏腑-经络-药物-择时归经”理论体系，可选归于肾经之方，如六味地黄丸，滋阴补肾；阳虚者，可配用归于肾经之附子、肉桂以温肾阳。酉时肾经生理功能旺盛，此时对证施治，则病易速除。

4 验案举例

陈某，女，45 岁，2019 年3 月2 日初诊（此病案源于殷老师门诊）。主诉：多食易饥、口干口苦1 月余。患者既往糖尿病病史6余年，1 月前因连续3 天食用火锅后出现多食易饥，晨起口干口苦，遂于我院门诊就诊。刻下症见：饥饿感明显，进食后不能缓解，口干口苦，小便色黄，大便干结难解，眠差易醒，舌红苔黄，脉弦滑，查随机血糖9.6mmol/L。中医诊断：消渴病（胃热炽盛证）。处方予：石膏20g，黄芩15g，麦冬15g，玄参15g，天花粉15g，佩兰5g，砂仁5g，川木香10g，川牛膝10g，小通草15g，5 剂，水煎服，一日一剂，清晨7-9 点之间分三次服用，嘱患者服药期间忌食辛辣燥热之品。服药5 日后患者复诊症见多食易饥及口干口苦感消失，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦，嘱患者停药，忌食辛辣燥热之物，调整生活方式，不适随诊。

按语：消渴之本责之阴虚，以燥热为标。本例患者既往糖尿病史6 余年，素体阴虚，连续3 日食用辛辣燥热之品，加剧胃火耗伤胃阴之势，故多食而易饥；中焦阴液不能上承于口，加之邪火上犯，故口干口苦；热扰心神则眠差易醒，邪热下行则小便色黄，加之舌脉，四诊合参辩证为胃热炽盛证。殷师以“脏腑-经络-药物-择时归经”理论治之，方中以石膏、黄芩入胃经清泻胃中邪火，玄参、麦冬滋养胃阴，四药共为君药，一补一泻功以祛胃中之邪；天花粉入胃经以助中焦阴液上乘于口；川牛膝、小通草入胃经引邪火下行，使胃中邪火随小便而出；蜀中湿重，方中恐滋阴而碍湿，故予小剂量佩兰及砂仁以防湿与热结；诸药合用，晨起胃经当令之时分三次服用，以促药效直达病所。

5 小结

谈到“子午流注”，大家首先想到的多是中医针灸学中的一种按时间取穴、按时间施针的针灸方法，然传统中医，针灸中药，医理同源，针药一家，始终未分，古人在发明子午流注针法的同时，也阐明了以子午流注为机理的组方和用药方法，且均行之有效。现代医学新起的“择时给药”理论与祖国医学的“子午流注”理论殊途同归。虽然理论体系不同，但均以生命节律为出发点对人体生理、病理规律进行归纳，通过总结其节律得出最佳给药时间，从而通过借助人体自身节律性功能活动更好的发挥药效。消渴病作为一种长期慢性疾病，已然存在其特有的节律性，基于“子午流注”理论及中医辨证归经的择时给药—即“脏腑-经络-药物-择时归经”理论体系，对其疗效必有重要影响。此外，除了局限于人体自身节律的择时给药，祖国医学亦有“阴阳五行”、“阴阳立法”、“天干地支”、“五运六气”等以天人相应为基础的择时给药，若医者能将其巧妙结合运用，对于消渴病的防治定将有进一步突破。