张唐法主任医师针药结合治疗膝骨关节炎临床经验

2021-12-04贺子毅，李跃兵

风湿病与关节炎 2021年11期

贺子毅，李跃兵

【摘要】张唐法主任医师基于辨证论治视角，针药结合的治疗方式，配合规律饮食、合理锻炼等综合治疗膝骨关节炎。辨证采用六经辨证;治则采用疏散风邪、疏肝柔筋、活血通络等方法;择经以胃经、脾经为主;选穴以膝关节周围穴位为主，提倡内外兼治;针刺方法采用提插捻转复合法进针，子午捣臼法行针;在治疗上提倡针药并用;配合合理饮食，规律作息，适当锻炼，加强医患交流沟通，指导患者自行按摩患侧腿部的手法，促使患者早日康复，防止复发。

【关键词】膝骨关节炎;针药结合;六经辨证;脾经;胃经;名医经验;张唐法

张唐法是武汉市中西医结合医院针灸科主任、主任医师、硕士研究生导师，全国名老中医，湖北中医大师，全国第四、第五批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院传承博士后合作导师。从事针灸临床、教学、科研工作50余年，先后主持国家“十一五”支撑计划、国家自然科学基金项目等，获得省市科技进步奖11项，发表学术论文40余篇。形成了具有个人特色的针灸治疗方法，不仅受到了国内患者的青睐，还受到了国外友人的好评[1]。

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性膝关节炎、增生性膝关节炎，是指软组织和膝关节骨质发生退变，临床表现为僵硬、疼痛和关节肿胀，活动时有摩擦感，病情严重者会造成肌肉萎缩和关节畸形。西医学认为，早期的膝关节累积性机械损伤导致关节软骨的原纤维变性，使其变薄或者消失，在后期关节囊形成纤维化、滑膜充血肿胀肥厚，逐渐形成KOA[2]。65岁以上的老人KOA发病率达到80%，且女性多于男性，严重影响患者生活、工作和身心健康。目前，临床上治疗KOA的方法较多，多采用镇痛剂、局部注射激素、抗炎药，以及手术治疗，可部分缓解病情，但易复发且不良反应较多。针药结合治疗KOA具有针对性强、多途径调节、容易根除、不良反应小等优势，能够更有效地防治KOA[3]。张唐法主任医师采用针灸治疗KOA经验丰富，现整理并介绍如下。

1 辨证论治

KOA属中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”[4]张唐法主任医师认为，本病多由内外因联合致病，外因为风寒湿邪侵袭，跌仆扭伤等因素导致脉络瘀滞，筋脉拘挛，筋骨关节屈伸不利，不通则痛。中医学认为，肾主骨生髓，因此，骨的生长发育与肾精的盈亏密切相关。内因多为中年以后肝肾渐亏，筋骨疏于气血濡养。张唐法主任医师认为，本病主要与阳明胃经、太阴脾经密切相关，膝关节周围主要由胃经、脾经循行，脾是后天之本，为气血生化之源，胃是水谷气血之海，与脾气运化功能相互配合，纳运协调，将水谷转化为精气血津液，供养全身[5]。《素问·痿证篇》云：“阳明者，五脏六腑之海。”是人体气血津液化生之源泉。若津液精血生化之源不足，不能灌溉四旁，肌肉筋脉失养，则会导致肌肉痿软不用。正如高世栻言：“阳明者胃也，受盛水谷，为五脏六腑之海，皮、肉、经、脉、骨皆资水谷之精，故阳明主润宗筋。”[6]张唐法主任医师认为，肝虚不足以养筋，筋不能够维持骨节的张弛，致使关节磨损严重，肾日渐虚弱，导致筋骨营养缺乏，而过度劳累或者受到风寒等邪气侵袭引起筋骨损伤，血行不畅，筋骨失去濡养，导致病情发作或加重。《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”[7]因此，本病不仅需要祛除表邪、外散风寒，还需要内补肝肾脾胃气血，达到内外兼治，标本兼治的目的。

2 取穴以膝关节周围穴位为主，以调脾胃二经为主

KOA与膝关节周围的穴位密切相关，张唐法主任医师总结古籍医书治疗KOA的经验方，并根据所受的风寒外感湿热邪气来调整穴位，改为外膝眼、内膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、足三里、三阴交、肾俞、太溪。外膝眼是足阳明胃经的腧穴，胃经是多气多血之经，内膝眼是经外奇穴，两穴并用，可以疏通膝关节局部气血，祛除风寒湿邪，调和营卫。血海穴是足太阴脾经腧穴，风邪容易积聚在膝关节处，“治风先治血，血行风自灭”[8]，血海穴用来活血祛风;梁丘穴属于阳明胃经腧穴，阳明经多气血，针刺此穴可以促进气血运行，改善机体营养;阴陵泉是太阴脾经的合穴，能够通络祛湿、散结消肿，针刺其穴位还可以治疗膝痛等病变;足三里是阳明胃经的合穴，可以补气养血、通经活络，治疗痹证疗效确切;三阴交为足部的三条阴经中气血物质在本穴交会，具有培补肝肾之阴的作用;肾俞是肾的背俞穴，具有滋补肾阴、温补肾阳、滋补脑髓、强健腰膝之功;太溪是少阴肾经输穴、原穴，是肾经经气所输注、留止之处，为肾脉之根，先天元气之所发，能调节肾脏之元阴元阳，滋阴补肾。同时可以配以温针灸的方法来温经通络，补气养血，祛除邪气，调和营卫。若更严重者，可添加梅花针来叩刺或者电针、拔罐等加大对肌肉刺激来疏通经络[9]，补益气血，直到使膝关节灵活伸展。

3 针刺方法采用提插捻转复合法进针，子午捣臼手法行针

张唐法主任医师治疗KOA采用进针时配合顺时针捻转提插，出针时配合逆时针捻转提插，使其受力范围更大，疗效更好。《素问·针解篇》云：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也。满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也。”提出针刺手法的方向及力度的不同会让患者产生热和凉的不同感觉。《金针赋》曰：“六曰进气之诀，腰背肘膝痛，浑身走注疼，刺九分，行九补，卧针五七吸，待气上行。”指出在穴位深处提插，配合针尖方向与吸气，来调节针感走向，可以治疗痹证。《标幽赋》曰：“推内进搓随济左而补暖，动退空歇迎夺右而泻凉。”子午捣臼法是结合捻转、提插、徐疾的复式手法，子午是指左右捻转，左转为子，右转为午;捣臼是上下提插，此法可以导阴阳二气，目前此手法广泛用于治疗退行性关节病。张唐法主任医师在治疗上选择提插捻转复合进针法、子午捣臼法、行针法[10]，利于针感迅速到达病所，提高疗效。

4 治疗上采用针治其标，药攻其本，针药结合

张唐法主任医师倡导针药并用治疗KOA，有显著的疗效，自创黄芪虫藤汤，药物组成：姜黄30 g、威灵仙30 g、怀牛膝30 g、桑寄生15 g、淫羊藿10 g、黄芪30 g、全蝎10 g、蜈蚣1条、僵蚕15 g、地龙15 g、鸡血藤30 g、络石藤15 g、海风藤15 g。姜黄可以补益肝肾、散风寒湿邪、活血行气止痛。威灵仙可消骨鲠，祛除骨刺。怀牛膝具有活血祛瘀、引火下行、補益肝肾、强健膝骨的作用，可以祛除腿的邪火。桑寄生和淫羊藿均走肝肾二经，具有补命门、益精气、强筋骨的作用。黄芪和鸡血藤都可用来补益气血，使骨节组织得到足够的濡养，《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”因此，须补足气血，方可抵挡邪气入侵。《医方集解》言：“气通则血活，血活则风散，因此须要配行血。”[11]活血之药使机体气血流畅。鸡血藤具有祛除风湿的作用。全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药可以祛风通络除湿，使机体关节舒展更顺畅。络石藤、海风藤等可除湿通络止痛。同时配合针刺、刺络放血、艾灸等增强疗效，达到标本兼治的效果。

5 注重心理安慰，预后康复治疗

KOA患者容易产生紧张、抑郁等情绪，从而导致气血失调，影响神经免疫系统，加重延缓病情。张唐法主任医师重视患者的心理疏导，增强患者自信心[12]。同时强调施针者也要注意治神，要求全神贯注，强调心静，调理精神，先治患者的神气，后又要守神来针刺。张唐法主任医师要求术者细心体会针感，牢记“轻、滑而未来，沉、紧而至”，提倡以捻转进针，使得进针无痛或少痛，得气快而且明显，《灵枢·九针十二原》提到：“刺之要，气至而有效。”[13]同时嘱咐患者重视生活调护，加强功能锻炼，避免患侧再次受凉而引发病情，每天用温毛巾敷膝关节，用手轻轻推拿揉捏腿部肌肉，让局部皮肤发热发红，气血运行顺畅，改善局部血液循环，有利于疾病恢复。在生活习惯上，要多加锻炼，饮食选择易咀嚼、易消化的食物，多食新鲜蔬菜水果和五谷类食物，促使脾胃运化得气，正气更加旺盛，更利于预后恢复[14]。

6 病案举例

患者，女，66岁，2016年7月11日初诊。以双侧膝关节疼痛2个月余，右侧疼痛较重为主诉。患者走路时疼痛加重，行走困难，卧床休息时可以缓解疼痛，但夜间跳痛很影响睡眠。2015年曾行刺血治疗3次，肿痛得到治愈。5个月后又复发，右膝关节出现肿痛，下蹲及站立时困难，呈现进行性加重，膝关节微肿，内侧和腘窝后的疼痛明显，阴天尤其加重，活动困难，舌暗红，苔白厚腻，脉沉滑。当天劳作后淋雨，晚上发作。诊断为KOA。给予针刺治疗，每日1次，每周3次，4周为1个疗程。患者素体肝肾亏虚，气血不足，复感风寒湿邪侵袭机体，导致经络气血痹阻，因此，治宜温补肝肾脾胃，养血调营卫，疏通经络。操作方法：患者仰卧位，常规消毒后，膝关节周围的腧穴以0.35 mm×40 mm毫针针刺，每穴均提插捻转0.5 min，并且进针时配合顺时针捻转，出针时逆时针捻转，50～60次·min-1，留针15～20 min。根据病情变化，加艾灸、温针灸、拔罐、刺络放血等。针刺3周后，患者右侧膝关节疼痛明显缓解，下蹲和站立均可以正常进行，关节已经消肿，不良症状基本消失。针刺3个月后，关节功能基本恢复正常，没有影响日常生活。

7 小结

KOA主要与长期慢性磨损、体态、职业等有关，《灵枢·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，转引而行之。”[15]张唐法主任医师认为，治疗KOA适宜辨经络，审穴位，主要以阳明胃经、太阴脾经为主，同时补益肝肾二经。留意针刺手法、留针时间等，并配合、温针灸、拔罐、经络放血等方法，调气活血，温经散寒，使肝脉调达，肾精充盈，脾胃健运，经脉调和，气血调畅，消肿止痛，从而提高疗效。张唐法主任医师注重因人施治，分别采用不同针刺方法;同时配合中药方剂治疗，方剂根据患者实际情况加减。在治疗过程中重视对患者进行心理沟通，规律生活饮食，以及自我预防腿部推拿手法的教学[16]，疗效显著。

参考文献

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[10] 赵辉，许治国.“膝痛七穴”子午捣臼刺法治疗轻中度膝关节骨性关节炎临床观察[J].四川中医，2020，38（2）：191-194.