王健

（北京国康中西医结合医院，北京）

0 引言

随着生活水平的提高，痛风的发病率逐年增加，严重时尿酸炎沉积在皮下、关节腔、肌腱等处，形成痛风石。除了第一跖趾关节较为明显外，其他关节，如膝关节、踝关节、腕关节内痛风石均易漏诊，从而在做痛风石切除术时忽略掉这些部位，只切除掉体表肿物，导致痛风石遗留在关节内，影响关节活动，并造成关节骨质破坏。痛风多发于男性，其临床综合症的特点为嘌呤代谢紊乱，肾脏排泄功能减弱或尿酸生成增多致血尿酸水平持续升高，于是在尿酸盐沉积于滑膜、关节或其他组织器官的情况下，形成了关节内痛风石的临床综合征，包括痛风石、痛风性关节炎、痛风性肾病和尿酸性肾结石等。近代以来，痛风发病率有持续上升的趋势，有报道称现如今美国成年人中大约有近千万痛风患者，痛风患病率为4.2%。而在我国普通人群中痛风患病率约为0.91%，高尿酸血症患病率约为11.0%。

痛风的治疗方法包含了药物性治疗和手术性治疗。药物治疗的目的是需要有效地控制血尿酸值，维持其 ＜356 μmol/mL（6.0 mg/dL）。尿酸结晶会沉积于神经、韧带和肌腱等部位，可能导致神经水肿、卡压及肌腱韧带断裂、破坏等，严重的形成痛风石，甚至最终导致体内骨质遭到破坏。虽然传统药物性治疗可以控制痛风的突发性，但对于即将形成或是已沉积的痛风石却没有办法根除。而我在这里要提到的手术切除痛风石相对来说效果较为明显，举例来说，对于膝关节笔者采用髌前直切口，即可充分显露关节腔，对痛风石切除较为彻底，同时保证未来做膝关节置换无需改变切口位置，手术性治疗现阶段明显优于药物性治疗，但是以尿酸氧化酶类药物为代表的新型药物也许会在未来被医学界开发使用出来，这需要广大医学者的进一步努力探索。

1 临床资料

1.1 一般资料

北京国康医院自2018年7月至2019年10月行关节内痛风石切除患者，其中年龄分布在28～76岁，多为较大年龄，患者均为男性，共48例，第一跖趾关节37人次、踝关节5人次、膝关节3人次、腕关节2人次、肘关节2人次，均采用关节镜诊断，然后行开放手术切除，术后随访3个月至1年以上，伤口Ⅰ期愈合46例、延期愈合2例。

1.2 手术标准

符合以下条件确诊后的患者可以手术：（1）痛风石诊断依据尚不够，需要病理活检者；（2）痛风石影响关节或肾脏等功能，主要是负重关节，压迫神经和侵犯肌腱，而引起功能性障碍的患者；（3）多发或巨大痛风石，自身难以排泄者，可通过手术降低尿酸总量；（4）痛风石溃破，伤口不能够在预期时间内愈合；（5）变形的指趾或坏死难以挽救的指趾。前面提到的患者均符合上述一项或多项手术标准。

1.3 辨证分型

（1）淤热阻滞型：关节刺痛、红肿，难以屈伸，局部肿胀变形，肌肤呈现暗紫色，按之稍硬，病灶周围出现块状硬结，皮色发黑，皮肤干燥。舌苔薄白，脉象沉弦或细涩。（2）湿热阻痹型：舌苔发黄，脉象滑数，人体发热口渴，心烦不安，下肢小关节红肿、发热发痛，拒按。临床患者淤热阻滞型17例，湿热阻痹型31例。

2 术前诊断与准备

入院后一般3～7 d实施手术治疗。术前必须切实完善一般检查，其中含有肝肾功能、24 h尿尿酸、血尿酸、患处X片、三大常规等，嘱咐患者应当多喝水保持尿量充足，以及低嘌呤饮食，口服碳酸氢钠1.0 g，tid，来碱化尿液，口服别嘌呤醇，bid，抑制尿酸生成，肾脏功能不全者，术前服用秋水仙碱 1 mg/d，1～2 d，术后服用 1～3 d；肾功能齐全者术前服用 1～2 mg/d，1～3 d，术后服用 3～4 d。为防止手术感染应当选择对肾功能伤害较小的抗生素如罗氏芬1～2 g，术前每半小时使用1次，术后第1天也需要使用一次，对于痛风急性发作急需手术治疗者，可以临时使用1～2次5～10 mg/d肾上腺皮质激素地塞米松。

3 开放手术治疗

根据病理的不同对病人施以不同的麻醉方式，情况较为严重的如痛风石位置较深、较为巨大等采用硬膜外麻醉或者臂丛麻醉的方式，情况较轻的使用利多卡因局部麻醉即可。

对于晚期痛风石患者，我们应当快速控制其急性症状，并及时开放外科手术治疗以达到根除的效果，因此我们应当非常熟悉掌握手术指征，万万不能盲目使用手术治疗。在手术过程中应切除易于切除且较大的痛风石，来达到减少人体尿酸总含量的目的；在神经部位的痛风石更应该尽早切除，避免其压迫神经；应切开张力较大的痛风石，避免皮肤遭到破坏导致细胞坏死；切除进行性不断增大的痛风石，防止其对软组织和骨关节的破坏；尽量切除并矫正不美观、畸形的手足部痛风石，改善其组织使用功能。手术的目的是使患者能够恢复身体各部分关节稳定性和功能，减少身体内尿酸总量，充分神经减压，减轻局部疼痛，控制引流和感染，改善局部外观。

4 术后处理

一般间歇期切口大多数都能Ⅰ期缝合，内置橡皮引流条，术后1～2 d拔出，然后定时定量换药即可，如碰到急性痛风石，术后不必要强求Ⅰ期缝合，应当使用无菌凡士林纱填补切口并引流，做到定期换药，待引流干净后再缝合切口，切不可急于做皮瓣覆盖。

5 治疗结果

5.1 治疗评定标准

伤口愈合及其后期复发跟踪，治愈：症状完全消失，跟踪阶段并无异常；好转：关节疼痛感减缓，肿胀程度减轻，跟踪阶段没有突发状况；未愈：症状依旧并无变化。

5.2 治疗结果

本次临床中按照上述标准治愈34人次，好转14人次，跟踪随访3～15个月，术后血酸含量明显下降，关节处红肿、疼痛等症状以及外观都得到不同程度的恢复，有了很大改善。

6 讨论

切除痛风石不仅仅是解决了当下关节疼痛、肿胀以及肢体功能改善等问题，其在内部很大程度上保护了肾功能，即减轻肾脏因人体内尿酸等毒素的排出而承受的负担，但是要想不发生此类病症，还是得从个人预防护理阶段出发。

高尿酸血症患者需要从以下几个方面预防其进一步发展为痛风石：（1）建立起个人合理的饮食习惯。必须减少高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、肉类、海鲜、菌类、浓的肉汤等；特别注意少饮酒，因为血尿酸浓度增大很大程度由此引发。（2）做到无病防病、有病医病。积极控制与治疗关于尿酸增高的内科疾病，如高血脂、高血压、肾功能不全、冠心病、动脉硬化、糖尿病伴发痛风。（3）向医生如实汇报身体状况并谨遵医嘱。服用某些药物可能会导致血尿酸增高，如糖皮质激素和胰岛素、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等都可阻止尿酸的排泄，在当医生开处药方时及时向医生如实报告身体状况，并遵从医生的嘱咐。（4）按时体检为自身健康负责。依据本次临床试验来看，男性、身体肥胖、年龄＞40岁、静坐生活方式、有高尿酸血症家族史等成为了痛风发生的主要原因，这一类人群建议按时去正规医院体检预防形成痛风石。在诊治痛风石过程当中，预防才是最重要的一步，做到自我控制，跟随医生嘱咐，多积极锻炼才能以更加健康的方式生活下去。

开放手术治疗痛风石虽能降低体内尿酸总含量、清除局部痛风结晶，然而，其并不能根治痛风，也不能有效地降低痛风复发率，手术还会对人体局部组织产生不可磨灭的伤害[1]。严重的痛风石患者术后关节使用功能以及肾功能未必能全部恢复，甚至术后还可能产生伤口感染等复发性症状[2]。因此如何在临床症状下控制血尿酸水平和做到微创清除或缩小痛风石成了现阶段关于痛风石诊断的良好发展前景[3]。笔者拙劣地认为尿酸氧化酶体外溶解痛风石可以作为其发展方向，若能大规模应用局部注射方式如尿酸氧化酶等溶石药物溶解痛风石以达到开放性手术的效果，那么这将不仅仅是有利于痛风石的诊断，更是推动国家医学发展，然而目前国内仍没有类似体内完成清除病理研究的相关报道。

痛风石治疗的核心是降低患者血尿酸水平使其维持至标准以下，同时需综合患者功能需求、经济条件和病情严重程度等制定合理化、层次化、个体化的治疗方案，关于尿酸氧化酶在人体内作用的研究还有待进一步发展。