胡华芳

（柳州市中医医院，广西 柳州）

0 引言

随着介入放射学的迅速发展，CTA扫描已经成为临床的一种重要的诊断方法。CTA是CT血管造影的简称，指通过静脉快速注射含碘对比剂后，通过人体血液循环，在动脉中，对比剂浓度达到最高峰值的时间内，进行扫描，经工作站的后处理，重建出血管的三维立体影像。CTA扫描已广泛应用于临床，如冠状动脉CTA、脑血管CTA、颈部动脉CTA、肺动脉CTA等，图像清晰，诊断准确。碘对比剂，也就是我们俗称的“造影剂”。碘对比剂外渗是患者在行CT增强或CTA扫描时，外周静脉因高压注射而引起血管破裂，或者针头脱出使得造影剂渗漏至邻近组织间隙内，相应组织存在充血肿胀的情况[1-3]，产生不同程度水肿，皮肤可见张力性水疱，开始时皮肤苍白，继而出现急性肢体循环障碍（肢体淤紫缺血、皮温下降），情况较为严重者，则可能造成皮下组织发生坏死、骨筋膜室综合征等一系列严重并发症。

CTA扫描中由于碘对比剂的浓度大，推注速度快，故易发生碘对比剂外渗[4]，一旦出现药物外渗，既影响CTA扫描时图像的质量，又给病人带来巨大的痛苦，易引起医患纠纷。因此应以预防为主，出现药物外渗时及时采取有效地处理措施[5]。分析CTA扫描中碘对比剂外渗发生的原因、有效预防及护理，尽量减少外渗的发生或将患者的损伤降低到最低的程度。本文做如下概述。

1 常见原因

1.1 护理人员因素

①护士未全面评估患者的血管，选择血管不当，如选用较细、弯曲、有静脉瓣的血管；还有时做急诊CTA时，病房护士已经预埋留置针护送患者到放射科，放射科护士对病房留置针检查不仔细，未充分评估留置针穿刺位置和进针是否到位，发生外渗的几率明显增高。

②技术欠佳或缺乏经验，未仔细选择最佳血管，就盲目并重复穿刺血管的同一部位，引起血管损伤，留置针穿刺置入血管内少于2～2.5 cm，高压注射碘对比剂时易使针头滑出血管外而发生外渗[6]；留置针固定不牢固，在消毒液未干、出汗等皮肤固定胶布容易剥离滑脱。

③留置针型号选择不当，如果针头管腔大小与流速不匹配，不能承受高压注射时的压力和速度。相同的流速，针头管腔越小，注射压力越大，发生对比剂外渗的几率也越大；通常情况传统蝶翼头皮钢针针尖硬、针梗短、针尖斜面大、在进行静脉穿刺时容易将血管刺破导致药液外渗[7]。

④护士观察不到位，粗心大意，责任心不强，未能及早发现药物外渗；与患者沟通不到位，未交代或交代不清注意事项，例如当置管在肘腕关节时，护士未交代患者或家属注意保持置管部位应伸直状态等；对于血管条件差的患者未与技术员事先进行沟通，是否适当降低注射流速或减少对比剂的用量等。

1.2 对比剂注射速度

黄红云、罗丽等学者提出，对比剂的浓度过高、注射速度过快，对血管造成很大的冲击力，而这种力量一旦超出血管所能容纳的药物量，就会出现外渗[8]。由于CTA扫描过速度很快，因此要求对比剂的注射速度也非常快，一般4.0～5.0 mL/s，而且对比剂渗透压高、粘稠度大，所以外渗的几率也增大。

1.3 患者自身的因素

①不能有效配合的患者，如婴幼儿、年老体弱、听力下降、酒醉躁动、意识不清的患者等，穿刺后因患者随意改变穿刺部位的体位，易导致针头部分滑脱或刺破血管。

②患者血管条件欠佳，如高龄、消瘦、长期放疗、化疗的肿瘤患者，有糖尿病、高血压、动脉硬化等基础病患者，其本身血管硬化、过细、弹性差、碘造影剂推注压力较大时，易发生血管破裂致药物渗漏[9]。还有一些因肥胖血管显露不明显，休克时血管不充盈，可能反复穿刺，造成血管存在点状损伤而发生外渗。

③淋巴和静脉回流不好的乳腺癌术后患者，易引起对比剂回流不畅，致局部血管压力大，加上使用高压注射器瞬注药间冲击，易发生破裂。

④长期口服抗凝药的患者，血管通透性增加，快速注射碘对比剂时会有少量的外渗现象发生。

1.4 药物因素

临床常见的碘对比剂有碘海醇、碘佛醇等，碘浓度高、粘滞性大、渗透压高，粘度大表示内摩擦力就大，因而高粘滞性的药物会对静脉内皮细胞产生一定刺激性，可造成微循环的损伤，快速注射容易导致外渗[10]。

2 对比剂外渗的评估

根据对比剂外渗的量分为轻度、中度和重度，轻度 ＜2 0 m L；中度：20～50 mL；重度 ＞50 mL。根据局部肢体肿胀及感觉、血运情况分为四级：1级：皮肤苍白发凉、伴或不伴有疼痛，水肿范围最大直径＜2.5 cm；2级：皮肤苍白发凉、伴或不伴有疼痛，水肿范围最大直径＜15 cm；3级：皮肤苍白发凉呈半透明状，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感觉，水肿范围最大直径＞15 cm；4级：皮肤苍白半透明状、伴皮肤紧蹦，渗出，变色，瘀斑或肿胀，中度-重度疼痛，较深的凹陷性水肿，循环障碍，水肿范围最大直径＞15 cm。

3 预防措施

3.1 提高护士的穿刺技能

加强护士穿刺技术培训，熟练掌握静脉穿刺方法、技巧，练就一针见血的技能，为患者选择弹性较好、血管较粗和直的静脉穿刺，避开血管分叉处、静脉瓣多的血管。进针时先大角度穿刺，等到患者出现回血后再进行平行进针。有研究显示[11]：这种大角度进针手法与传统的进针手法相比，可以减小外渗的几率。首选右侧肘正中静脉，其次为前臂头静脉和贵要静脉等大血管。因为左上肢的静脉在进入上腔静脉后需要经过左锁骨下静脉丛，静脉丛可以间接稀释和降低对比剂团注效果，如果右手无法留置的，告知技师，进行药量及流速的调整。

3.2 妥善固定留置针和连接管

把患者留置针与高压注射器管道连接，并妥善固定好，我院常规指导患者用手指勾住高压注射器连接的螺纹管，以防止患者在检查过程中检查床移动造成管道牵拉脱落。

3.3 选用与注射流速匹配的留置针型号

改进注射针头的使用由原来传统的头皮钢针改用耐高压的静脉留置针，李玉凤、陈碧芬等学者研究表明留置针外套管柔软，血管顺应性强，不易穿破血管壁、不易滑脱[12]。CTA检查注射速度要求4～5 mL/s，护士应选择能与流速匹配型号的留置针，一般成人选18～20 G，儿童选用20～22 G的耐高压的留置针，可减少对比剂外渗的发生。

3.4 科学的注射速率

注射速率过高是碘对比剂外渗的重要原因之一[13]，注射速率越高发生外渗几率越大[14]。对病人进行全方面评估，当遇到患者血管条件比较差的渗漏高危患者时，及时与技师沟通好，在不影响诊断的情况下尽量降低速率，并在检查申请单上用红笔写上“慢”字提醒技师和机房护士。CTA检查常规4～5 mL/s，对比剂注射前应根据患者的血管情况和检查部位，调整并校对流速。

3.5 碘对比剂加温至37 ℃

注射前将碘对比剂用恒温箱加温，当温度从20 ℃加热至37 ℃时，其黏度几乎下降50%，碘对比剂粘滞性的降低。尤其是冬天，减少对血管的刺激，提高机体对碘对比剂的耐受性，减少外渗的发生率。

3.6 与患者沟通取得配合

检查前告知患者在扫描过程中不要随意移动肢体，要保持穿刺部位处于伸直状态，以免因肢体屈曲而易引起外渗，如果穿刺部位出现疼痛,肿胀则及时告知或举手示意。对于年老体弱、儿童或听力障碍不能配合的患者，可在知情同意并且采取了防辐射措施后留家属陪同检查，可减少外渗的风险。

3.7 扫描前试推生理盐水

设定好注射计划后，调到压力曲线界面，进行生理盐水20 mL高压试推再次确保留置针通畅。试推过程中，做到“一听二看三触摸四询问”，即听患者主诉、看高压注射器显示屏的压力曲线是否平稳和注射部位有无肿胀现象、摸穿刺口上方2～3 cm处有无震颤，询问患者感受，如果患者有不适主诉、压力曲线异常、穿刺口上方未扪及震颤取而代之是局部皮肤进行性肿大，出现以上症状的任何一项均立即停止注射，重新进行留置针穿刺。

3.8 扫描中严密观察

进行正式扫描注射时，护士通过观察窗口严密观察患者的神志、面部表情、体位，观察高压注射器主机显示屏上压力曲线，主动脉药液峰值等，提醒技师打开通话系统，如患者出现不适主诉或压力曲线异常立即停止注射、停止扫描。护士进入扫描室观察患者病情，如有异常立即进行处理。

3.9 细节护理

近几年我科予患者人性化的护理，除了头颈CTA之外，扫描时给患者的头端垫一个专用手托架，把双上肢放在手托架上，确保穿刺部位处于伸直状态，防止患者因长时间手后举而改变体位，提高患者的舒适度，减少因穿刺部位屈曲引起外渗的风险。

4 对比剂外渗的护理措施

4.1 一般护理

一旦发现患者出现对比剂外渗，则立即停止注射，分离连接管，尽量回抽对比剂，拔除留置针，按压穿刺点，严禁揉搓针眼处，挤压周围组织，更换宽松的上衣。指导患者将患肢抬高（平卧时高于心脏水平），并且拿冰袋进行冷敷，24 h后改热敷。嘱患者定时做握拳运动，促进血液循环，有利于消肿。

4.2 湿敷处理

传统的湿敷处理是使用50%硫酸镁，可以松弛周围的平滑肌，扩张血管，促进局部的血液循环，减轻红、肿、热、痛等炎症反应。肖金珠、梁奕等学者经过研究发现硫酸镁联合地塞米松湿敷治疗碘对比剂外渗48 h全部消肿[15]。林惠华、黄少娅等学者发现硫酸镁湿敷时，消肿效果欠佳，硫酸镁浸湿纱布后水分易蒸发会析出晶体，使纱布干燥、变硬，与局部皮肤易产生摩擦，易造成外渗处皮肤溃疡形成伤口[16]。

黄忠清[17]护理人员对患者采取局部湿敷，采用的具体药品为：2%的利多卡因2 mL、5 mg地塞米松、50%的葡萄糖10 mL，每隔4 h更换1次纱布，48 h后患者的肿胀症状消失；黎贵湘[18]研究发现芒硝外敷具有消炎去肿功效对碘对比剂外渗疗效优于传统湿敷法。

我院近几年采用喜疗妥软膏外涂，重度肿胀者早期配合2%利多卡因、甘露醇或50% GS湿敷，4～6 h用1次，消肿效果显著。

4.3 做好健康宣教，定期回访

与患者做好健康宣教工作，住院患者填写好《放射科对比剂外渗患者交接单》与病房护士做好交接班工作，进行动态病情观察，交代患者疼痛、肿胀加重时及时告知医护人员；门诊患者则发一张《对比剂外渗的温馨提示》卡片带回家，如果症状加重及时到院就诊。12 h、24 h、48 h、72 h电话回访，并在对比剂外渗记录本做好记录。

5 对比剂外渗防护的发展趋势

对比剂外渗的预防胜于治疗，预防是最根本、最关键的环节。随着人工智能应用研究不断深入，现国内外也逐步将人工智能技术应用到碘对比剂外渗的护理管理中来，可以提高判断碘对比剂外渗的及时性，提高CTA检查的效果，降低医护人员劳动强度，减少影像医护人员的辐射[19]。尽管目前人工智能技术尚未在临床上广泛应用，但随着技术的不断完善和发展，相信人工智能将给影像护理带来新一轮的技术革新，助力碘对比剂外渗护理管理的建设和发展。

综上所述，提高护理人员穿刺技术，规范操作流程，做好沟通和细节护理，是预防CTA扫描中对比剂外渗的有利措施；及时有效处理意外药液渗漏，可以减少并发症的发生和加快外渗处的恢复，避免不必要的医疗纠纷；人工智能技术将提高判断对比剂外渗的及时性，减少造影剂外渗。