曹波，苏明善，温柯萱

（辽宁省军区鞍山第一干休所门诊部，辽宁 鞍山）

0 引言

近年来，亚急性甲状腺炎的发病率有逐渐上升的趋势，且临床变化复杂，可有误诊及漏诊，有反复发作的可能性，大大降低了人们的健康生活水平。在临床中若不综合考虑患者的情况，发生误诊的概率较高。本研究回顾性分析了1例亚急性甲状腺炎误诊为肺结核患者的资料，具体情况报告如下。

1 病例资料

患者男，41岁，于1个月前劳累后出现发热，体温最高达38.9℃。伴盗汗、乏力、轻微咽痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无咯血，无心悸，自行口服维C银翘片治疗3d后症状缓解。

停药2d后又出现上述症状，在当地卫生所诊断为“上呼吸道感染”，给予青霉素、地塞米松静滴治疗3d，上述症状消失，体温恢复正常。

3d后又出现乏力、午后发热伴盗汗，无咽痛、无咳嗽咳痰、无胸闷胸痛、无咯血、无心悸，体温波动在37.5℃-39℃。随即到医院门诊进行检查，血、尿常规、肝功、肾功、全血C反应蛋白、血沉、结核菌涂片均正常；甲、乙、丙、丁、戊、庚肝抗体、抗HIV、结核抗体、肺炎支原体衣原体抗体均阴性，胸部CT检查示：右上肺小结节影，考虑右上肺结核灶。以“肺结核”收入当地结核病医院应用左氧氟沙星、异烟肼、丁胺卡那等治疗6d，抗结核治疗期间未常规给予退烧药物，午后仍有发热盗汗，体温波动在37.7℃-39.1℃。

因疗效欠佳，转入省结核病院治疗。入院查体：体温37.5oC,表浅淋巴结不肿大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血RT正常；尿RT：酮体3.9mmol/L，尿胆原：3.3mmol/L；全血C反应蛋白38.323mg/L；结核菌涂片：未见抗酸菌；抗HIV：阴性；甲、乙、丙、丁、戊、庚肝抗体：阴性；结核抗体：阴性；肺炎支原体、衣原体：阴性；PPD:硬结、红肿、6.5mm（+）；血沉：28mm/H；肝功、肾功、血脂正常；血糖5.73 mmol/L。入院诊断：右上继发型肺结核，涂（-）初始。给予左氧氟沙星注射液、痰热清注射液、异烟肼、利福平等药抗结核治疗，午后仍有发热，伴大汗，体温波动在38oC-39.3oC。入院第7d，查房时发现患者脖子肿大，回顾性分析发现患者应用扑热息痛、阿司匹林或地塞米松治疗时效果好，且发病以来，体重减轻了7-8kg，考虑发热与甲状腺疾病有关。经彩超检查示：甲状腺双侧叶体积增大：右侧叶大小约2.5×2.1cm，左侧叶大小约2.4×2.2cm，峡部厚约0.9cm。腺体回声弥漫性减低，不均匀，未见结节样改变。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）：腺体内血流信号明显异常。超声提示：甲状腺双侧叶弥漫性肿大。

患者转到军区总院诊治，重要检查结果：C-反应蛋白53.87mg/L；血沉：120mm/H；游离三碘甲状腺原氨酸10.53pg/ml；游离甲状腺素3.07ng/dl；血清促甲状腺激素0.005mIU/L；抗甲状腺结合球蛋白抗体119.61IU/ml；抗甲状腺过氧化物酶抗体2.54IU/ml；总三碘甲状腺原氨酸4.04ng/ml；总甲状腺素18.7ug/dl；碱性磷酸酶150U/L；血红蛋白98g/L,血小板计数346×109/L；甲状腺摄碘率检测提示：2h摄碘率2.8%，6h摄碘率1%。最后诊断为亚急性甲状腺炎。给予醋酸泼尼松5mg/次口服，3次/d；体温降至正常，体重增加，出院嘱：规律用药，半月后复查甲状腺功能 、血沉、血常规。

2 讨论

2.1 肺结核

多见于吸烟及免疫功能低下的人群，起病慢，临床表现为咳嗽、咳痰、气急、午后低热、盗汗、咯血、体重下降等症状，体征取决于病变的性质、部位、范围或程度［1］。肺结核多发于单侧或两上肺的尖后段或下叶背段，可呈云絮状、斑片状、结节状、干酪性、空洞性、粟粒性、钙化等表现。血沉、PPD试验、TSPOT、影像学等检查有助于肺结核诊断，痰涂片及气管镜刷片查找抗酸杆菌可明确诊断［2，3］。本例无咳嗽表现，无明显结核中毒症状，仅CT检查显示上肺结节影。

2.2 亚急性甲状腺炎

2.2.1 临床特点

亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的自限性疾病，大多数可以治愈，不遗留甲状腺功能减退症。本病多见于女性，起病可急、可缓，病程长短不一，可持续数周至数月，也可至1-2年，常有复发。因为一般多数患者的病程为2-5个月，故称为亚急性甲状腺炎。本病发作前常有上呼吸道感染病、腮腺炎、麻疹等病史，病情开始时多有咽喉痛、头痛、发热，体温在38℃-39℃，畏寒、战栗、周身乏力、多汗、可伴有甲状腺功能亢进症状，如心悸、气短、易激动、食欲亢进、颤抖及便次增多等症状。甲状腺肿可为单侧或双侧肿大，可呈弥漫性或结节性肿大，多无红肿，而有压痛，疼痛性质为钝痛，也可较重，并可放射至下颌、耳后、颈后或双臂等部位，触痛较明显，因而患者拒按，少数患者也可发生食欲减退，声音嘶哑及颈部压迫感觉症状等［4］。早期心率多增速，后期心率正常。

实验室检查：血常规检白细胞总数一般正常。根据实验结果本病可分为三期：①甲状腺毒症期：血清T3、T4水平升高，TSH水平降低，131Ⅰ吸碘率下降（24h＜2%），这就是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。出现的原因是甲状腺滤泡被炎症破坏，甲状腺激素释放循环，形成“破坏性甲腺毒症”；血沉加快,可＞ 100mm/h。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，131Ⅰ摄取率逐渐恢复。这是由于储存的甲状腺激素释放殆尽，甲状腺细胞处于恢复之中。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131Ⅰ摄取率恢复至正常[5，6]。

2.2.2 误诊原因分析

①临床表现无特异性，与肺结核发热表现相似[7]。本例亚急性甲状腺炎表现为午后发热、畏寒、战栗、周身乏力、多汗、体温在37.5℃-39.3℃，仅在发病初期有轻微的咽痛，前期无甲状腺肿、无压痛，无放射至下颌、耳后、颈后或双臂等部位痛，无声音嘶哑及颈部压迫感觉症状，仅午后发热时心率快。②过于依赖肺CT报告结果。③本例表现为午后发热、盗汗、体重下降，但无咳嗽、咳痰、气急、咯血，无全身中毒症状，临床医生忽略了肺结核的诊断要素。④回顾性分析发现，基层医师、专科医院住院医师缺乏本专业以外疾病的相关知识储备和扩展。

2.2.3 防范误诊措施

①临床医生认真仔细询问病史、就医前用药情况和细致查体，对乏力、午后发热伴盗汗的患者，及时进行甲状腺彩超检查、化验甲功，排除因甲状腺疾病引起的发热。②本例患者在社区门诊、区县级医院及结核病医院多次检查、化验、治疗，均没考虑到甲状腺疾病，说明基层医师、专科医院医师缺乏本专业以外疾病的相关知识，应加强甲状腺疾病的学习。③门诊医师对于发热性疾病，不仅要进行常规的对症处理，对于隐匿性的疾病或非常见病，要首诊跟踪，防止一些发热疾病在门诊与专业科室之间形成误诊漏诊。④不要过于依赖肺CT报告结果或某一项化验阳性结果，必须结合临床表现和诊断要素做出正确诊断。⑤用治疗效果来检验诊断的正确性[8]。