张跃奇，王媛，李娜

(1.新疆维吾尔自治区第三人民医院 临床心理门诊，新疆 乌鲁木齐 830000；2.乌鲁木齐市第四人民医院 精神一科，新疆 乌鲁木齐 830000)

创伤后应激障碍(post- traumatic stress disorder, PTSD)以暴露于创伤事件后的再体验、麻木与回避及警觉性增高为临床特征[1]，与频繁、强烈的消极情绪体验相关联。PTSD患病率居高不下[2- 3]，被认为是严重损害人类健康的十大精神疾病之一[4]。既往研究[5]发现，PTSD伴酒精、精神药物依赖，焦虑，抑郁和性障碍的患者多达50%，其中约33%的患者终身不愈，难以回归社会。近年来，PTSD临床症状与创伤应激后的下丘脑- 垂体- 肾上腺(hypothalamic- pituitary- adrenal, HPA)轴和交感神经系统(sympathetic nervous system, SNS)等神经内分泌反应相关性的研究日益增多[6]。皮质醇作为HPA轴终末产物，其分泌不足可以促进创伤、应激后相关障碍的发作[7]。既往研究[8- 9]认为，广泛存在于大脑皮层的5- 羟色胺(5- hydroxytryptamine, 5- HT)可参与情绪障碍疾病，例如焦虑和抑郁的发生。本研究采用病例对照研究探讨了PTSD患者的临床症状特点及其与血清皮质醇、5- HT水平的相关性，为临床PTSD的评估寻找更多证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：有明确的创伤事件史；性别不限，年龄18～70岁；自愿参加并签署知情同意书；病情平稳、神志清楚、认知功能基本正常。排除标准：既往长期使用抗精神病、抗抑郁药物治疗的；既往有物质滥用史的；患有双相障碍、精神分裂症等疾病及伴有严重心力衰竭、肝肾功能不全、严重感染疾病或并发症需要紧急治疗的；视力、听力障碍人群。终止标准：因个人原因强烈要求退出的。

由两名专科医生进行诊断评估，排除诊断有异议的患者。自愿参与研究的患者及家属均签署书面知情同意书，对符合纳入标准的患者资料均进行了匿名化处理。本研究得到了新疆乌鲁木齐市第四人民医院临床伦理委员会的批准。

1.2 评价指标

本研究除自行设计一般资料问卷以收集入选者社会人口学资料之外，主要进行以下指标评测。

1.2.1 血清皮质醇和5- HT水平检测 入组者于晨起抽取空腹静脉血5 ml，3 000 r·min-1离心10 min后留取血清，通过酶联免疫吸附测定(enzyme- linked immunosorbent assay, ELISA)检测血清皮质醇、5- HT水平。酶联免疫吸附试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供。

1.2.2 PTSD症状评估 采用PTSD量表平民版(post traumatic stress disorder checklist civilian version，PCL- C)，从再体验、回避与麻木、警觉性增高等3个维度进行评估，评分17～37分为无明显PTSD症状，38～49分为有一定程度的PTSD症状，50～85分为存在明显的PTSD症状[11]。

1.2.3 焦虑和抑郁症状评估 采用焦虑自评量表(self- rating anxiety scale, SAS)和抑郁自评量表(self- rating depression scale, SDS)[12]评估焦虑和抑郁症状，SAS评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；SDS评分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，计数资料用例数及百分率表示。方差齐采用两独立样本t检验，方差不齐采用Mann- WhitneyU检验，应用偏相关检验进行相关性分析，控制变量为年龄和性别。本研究全部采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床症状及血清皮质醇、5- HT水平比较

PTSD组患者血清皮质醇和5- HT水平均显著低于正常对照组，差异有统计学意义(tcortisol=-4.499,Pcortisol<0.001;t5- HT=-8.310,P5- HT<0.001)；PTSD组患者SAS和SDS评分分别为(63.72±7.36)、(59.17±8.86)分，显著高于正常对照组的(30.72±6.13)、(31.22±5.13)分，差异有统计学意义(tSAS=14.610,PSAS<0.001;tSDS=11.581,PSDS<0.001)；PCL- C评分方面，PTSD组总分、再体验、麻木与回避、警觉性增高方面均显著高于正常对照组，差异有统计学意义(ttotal=17.357,Ptotal<0.001;tre- experience=6.971,Pre- experience<0.001;tavoidance/numbness=14.362,Pavoidance/numbness<0.001;thyper- arousal=12.112,Phyper- arousal<0.001)。见表1。

表1 两组临床症状及血清皮质醇、5- HT水平比较

2.2 PTSD组临床症状评分与血清皮质醇、5- HT水平的相关性分析

控制变量年龄和性别后，PTSD组临床症状与血清皮质醇、5- HT水平的相关性如表2所示，血清皮质醇水平与焦虑、抑郁、再体验症状得分均呈负相关(ranxiety=-0.646,Panxiety=0.007;rdepression=-0.647,Pdepression=0.007;rre- experience=-0.533,Pre- experience=0.034)。另外，血清5- HT水平与焦虑、抑郁得分均呈负相关(ranxiety=-0.770,Panxiety<0.001;rdepression=-0.695,Pdepression=0.003)。

表2 PTSD组临床症状评分与血清皮质醇、5- HT水平的相关性分析

3 讨 论

生物-心理-社会医学模式下PTSD的研究不仅要关注本身的临床症状，还要关注生物因素在其发生、发展和转归中的作用。PTSD病理生理机制与神经内分泌密切相关[13]，HPA轴和SNS参与精神刺激下的神经内分泌调节。本研究发现PTSD患者血清皮质醇水平显著低于正常人群，与既往研究[14]结果一致。然而也有研究[15]发现，PTSD患者的血清皮质醇水平高于正常人群。周涵辉等[16]研究发现，皮质醇在急性应激期显著升高，随着应激反应转为慢性，皮质醇水平也随之降低并耗竭。Yehuda等[17]研究发现，皮质醇产生不足可能引起创伤暴露后的PTSD样症状。刘晓等[18]认为，严重的创伤刺激会导致5- HT过度分泌，但本研究发现PTSD患者5- HT水平显著低于正常人群。5- HT被认为是一种重要的神经递质，参与并诱发抑郁焦虑，与情绪调控、应激反应、性欲激活等密切相关[19]。考虑PTSD是创伤事件后产生的慢性应激反应，因此5- HT水平低于正常人群可能与5- HT长期慢性活化导致的耗竭有关[20]。

鉴于皮质醇、5- HT的分泌具有昼夜节律性，本研究统一收集晨起空腹静脉血液标本，发现尽管PTSD症状严重程度与皮质醇、5- HT水平无直接关系，但PTSD患者的焦虑和抑郁症状与皮质醇、5- HT水平呈负相关，这与本课题组既往研究[21]结果类似。然而，本研究并没有发现PTSD症状如麻木与回避、警觉性增高与皮质醇、5- HT水平的相关性。既往相关研究发现亦有相反的结论，如Delahanty等[22]研究发现尿液中的皮质醇水平与侵入性和回避性症状均呈负相关，而Wang等[23]发现毛囊中的皮质醇水平与侵入性症状呈正相关。结果的差异考虑与个体遭受的创伤类型、个性特征[24]以及在遭遇应激刺激后获得的社会支持等方面的差异有关。另外，取样部位、收集时间的差异也在一定程度上影响结果的比较，因此有待于今后纳入更多变量进行大样本的深入研究。

本研究的局限性在于，尽管我们采取措施确定和控制可能影响皮质醇、5- HT水平的因素，但没有评估包括非精神药物使用的影响[25]。研究后电话随访患者及正常对照人群，其均表示研究前3个月内未曾服用SSNIs或SNRIs等影响皮质醇、5- HT分泌的药物。同时，本研究在数据分析中采用偏相关分析排除了性别和年龄的干扰，这在一定程度上减弱了与此局限性相关的一些问题。

总之，本研究结果显示PTSD患者的血清皮质醇和5- HT水平显著低于正常人群，且与患者的焦虑和抑郁症状密切相关。本研究强调在临床工作中监测皮质醇、5- HT等重要应激激素水平可能为PTSD的患者早期鉴别诊断提供依据，早期发现、早期干预可为PTSD的治疗提供先机。