袁丽霞，丁荣晶，秦延平，武百强，戚瑞雪

(1.郑州市第七人民医院/郑州市心血管病医院 心血管内科，河南 郑州 450000；2.北京大学人民医院 心血管内科，北京 100000)

21世纪心理障碍已经成为威胁人类健康的主要疾病。焦虑、抑郁等心理障碍导致的躯体化症状与心血管疾病本身的躯体症状难以区别，只有20%～30%的患者因明显的心理情绪问题前往心理门诊就诊，70%～80%患者因有突出的多种躯体化症状就诊于综合医院，其中以心内科就诊比例最高。然而，综合医院临床医生长期受生物医学模式主导，一般在患者出现躯体症状之后习惯于从躯体疾病角度寻找病因，对于心理障碍所致的躯体化症状缺乏识别能力，导致患者长期遭受疾病困扰，反复就诊。焦虑、抑郁等情绪问题不但是各类冠心病预后的独立危险因素，而且可以加剧心血管疾病的其他危险因素[1]。曾有学者对冠心病患者进行情绪相关问题调查，结果发现21%患者存在焦虑，46.6%患者合并抑郁，38%患者存在抑郁焦虑共病[2- 4]。流行病学资料显示，急性心肌梗死合并抑郁时死亡风险成倍增加[5- 6]。因此，及时发现并干预患者存在的心理问题不但可以避免过度诊治，也有助于心血管疾病患者的治疗效果和改善预后。本研究旨在调查就诊于心血管专科医院心血管内科门诊和住院患者常见心理障碍的流行病学特征，为临床诊疗提供科学依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续纳入2018年1月至2020年1月因躯体不适症状就诊于郑州市心血管病医院的患者6 709例，其中66例因候诊时间短未完善所有量表剔除，最终纳入6 643例年龄18～80岁、意识清晰、能独立准确回答相关问题的患者有效完成问卷。排除标准:患有严重高血压、急性心力衰竭、严重心律失常等严重器质性疾病不能配合检查者；存在严重抑郁症伴有自杀倾向和自杀行为者。所有患者均经知情同意后并签署知情同意书。

1.2 研究方法

由经过培训并获得国家二级心理咨询师资质的医务人员协助患者完成一般资料收集及量表测评。一般资料包括年龄、性别、临床诊断及病史等。本研究纳入的心理障碍包括抑郁、焦虑和躯体化症状，分别采用抑郁自评量表9条目患者健康问卷(Patient Health Questionnaires- 9，PHQ- 9)、焦虑自评量表广泛性焦虑问卷(Gneralized Anxiety DisorderScale，GAD- 7)、躯体化症状自评量表(Somatic Self- rating Scale，SSS)进行评估[7- 8]。PHQ- 9[9]用于筛查和评估抑郁症状及严重程度，共9个条目，每个条目分为0～3分4级评分，总分共27分，5～9分为轻度抑郁、10～14分为中度抑郁、15～27分为重度抑郁。GAD- 7[10]用于筛查和评估广泛性焦虑的症状及程度，共7个条目，每个条目分为0～ 3分4级评分，总分共21分，5～9分为轻度焦虑、10～14分为中度焦虑、15～21分为重度焦虑。SSS[11]评估患者的心理状态，由20个条目组成，每个条目均分出4个级别，共80分，<30分为无躯体化表现，31～40分为轻度躯体化症状、41～60分为中度躯体化症状、61～80分为重度躯体化症状。根据我国人口年龄划分标准将18～45岁列入青年人群，46～60列入中年人群，61～80岁列入老年人群。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素线性回归分析筛选躯体化症状的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况

本研究共纳入6 643例患者进行心理测评，平均年龄(56.2±20.1)岁，青年943例，中年3 768例，老年1 932例。其中男性3 307例(49.8%)，男女比例差异无统计学意义(P>0.05)。其中确诊不稳定性心绞痛者397例(5.97%)、稳定性心绞痛367例(5.52%)、急性心肌梗死402例(6.05%)、高血压1 562例(23.51%)、心律失常735例(11.06%)。因心理障碍来院就诊的患者躯体化症状依次为胸闷62.7%、心悸54.9%、胸痛47.8%、呼吸困难 43.5%。

2.2 门诊及住院的心血管疾病患者抑郁症状发生率

心血管专科医院心血管内科31.18%的患者存在不同程度抑郁症状，多表现为轻中度抑郁，且以中年人群高发(16.29%)，老年人群次之(8.6%)。门诊患者中48.9%存在抑郁症状，以轻中度抑郁为主，住院患者抑郁症状发生率仅占27.9%，同样以轻中度为主。见表1、2。

表1 不同人群PHQ- 9分析 例

2.3 门诊及住院的心血管疾病患者焦虑症状发生率

30.46%的患者存在不同程度焦虑症状，其中青年人群焦虑症状发生率为6.1%，中年人群发生率为17.3%，老年人群发生率为7.18%，并且以轻中度焦虑为主。门诊患者焦虑症状发生率显著高于住院患者(门诊患者47.3%，住院患者27.3%)。见表2、3。

表2 不同就诊环境中的心理障碍患病率分析 例

表3 不同人群GAD- 7分析 例

2.4 门诊及住院的心血管疾病患者躯体化症状发生率

躯体化症状总发生率为72.7%，其中轻度占41.63%，中度占29.3%，重度占1.77%。说明心血管内科就诊患者躯体化症状也以轻中度症状为主要表现。所有就诊患者中，门诊及住院患者躯体化症状发生率分别为74.8%和72.9%，抑郁症状发生率分别为48.9%和27.9%，焦虑症状发生率分别为47.3%和27.3%。见表2、4。

表4 不同人群SSS分析 例

2.5 躯体化症状的相关因素

随着焦虑、抑郁评分加重，躯体化症状也呈逐渐加重的趋势(表5)，以躯体化症状有、无作为因变量，将不同人群、性别、就诊环境、PHQ- 9评分、GAD- 7评分作为自变量进行单因素分析，发现PHQ- 9、GAD- 7评分差异具有统计学意义。将PHQ- 9、GAD- 7评分作为自变量纳入多因素线性回归方程，结果显示PHQ- 9评分(OR=1.120，95%CI1.177～1.357，P<0.001)和GAD- 7 评分(OR=1.055，95%CI1.043～1.208，P<0.001)是躯体化症状的独立相关因素(表6)。

表5 不同状态时躯体化症状特征分析

表6 躯体化症状相关因素的多元线性回归分析结果

3 讨 论

心血管内科常见的心理障碍有两种:一种是单纯的焦虑、抑郁、躯体化症状等心理障碍，具有心血管疾病的发病特点，但是无法用相应医学知识解释；另一种是心理障碍和器质性心血管疾病同时存在，并且互为因果。本研究结果显示心血管专科医院心血管内科患者存在大量焦虑、抑郁及躯体化症状，并以轻中度症状为主，随着抑郁、焦虑问题的加重躯体化症状表现更为明显。提示心血管专科医院医生需要加强关注患者的心理障碍。

抑郁是一种常见的心理障碍，以显著而持久的心境低落为主要特征，常与焦虑伴发，表现为一种或多种躯体化症状。本研究发现心血管内科患者存在抑郁症状的比例为31.18%，重度比例是0.88%；门诊患者抑郁症状发生率显著高于住院患者，分别占48.9%、27.9%。

焦虑是指患者与处境不相符的紧张不安、过度担心、烦躁、害怕，多表现为心慌、胸闷、乏力、出汗、血压升高等。本研究发现焦虑症状的比例是30.46%，重度比例是2.84%；门诊患者焦虑症状发生率显著高于住院患者，分别占47.3%、27.3%，并且以轻中度症状为主，重度焦虑、抑郁发生率很低。国内流行病学资料显示综合医院心血管内科门诊患者焦虑、抑郁发生率为42.5%[12]，本研究与之一致。门诊焦虑、抑郁高发生率可能与以下因素相关:(1) 部分患者确无器质性心血管疾病，只是单纯的焦虑、抑郁等心理障碍，因早期临床表现不典型，多数患者因突出的心血管症状就诊于心血管内科，严重的心理障碍患者因明显的情绪问题主动选择精神心理专科医院治疗；(2) 部分患者因器质性心血管疾病和心理障碍同时存在，或因心理障碍诱发心血管疾病选择就诊于心血管内科；(3) 住院患者大部分经过门诊初步诊断，部分患者确属心血管疾病入院。所以，门诊患者心理障碍发生率高于住院患者，并且均以轻中度心理障碍为主。但是，住院患者多数存在心血管疾病，患者对高额医疗费用担心，对疾病的发生、发展及预后不确定等因素可能引发焦虑、抑郁等情绪问题。既往研究[13]也证实，躯体症状与焦虑、抑郁密切相关，存在躯体症状的患者发生焦虑、抑郁的风险至少增加2倍，并且焦虑、抑郁患者躯体症状更为普遍。另外焦虑、抑郁患者在扭曲及错误的思维影响下养成吸烟、酗酒、失眠、暴饮暴食、少活动等不良生活习惯，运动减少、体重增加，促进内脏脂肪增加，激活下丘脑- 垂体- 肾上腺轴导致促炎细胞因子的释放，从而形成促动脉粥样硬化和缺血性过程的恶性循环[14- 16]。所以，心血管内科医生不但要加强关注早期心理问题，及时发现不典型心理问题的患者，还要关注因心血管疾病因素干扰继发的心理问题。

躯体化症状总发生率为72.7%%，其中轻度占41.63%，中度占29.3%，重度占1.77%，说明心血管内科就诊患者躯体化症状也以轻中度症状为主要表现。所有就诊患者中，门诊及住院患者躯体化症状总发生率分别为74.8%和72.9%，抑郁发生率分别为48.9%和27.9%，焦虑发生率分别为47.3%和27.3%。无论门诊还是住院患者，躯体化症状发生率均高于焦虑、抑郁症状。对抑郁症患者进行流行病学调查[17]发现,93%患者有1项抑郁相关的躯体化症状，45% 患者有4～9项躯体化症状，考虑与以下因素有关:(1) 患 者存在病耻感，对焦虑、抑郁等情绪问题持排斥、隐瞒的态度，更愿意接受疾病所致的躯体症状的解释。(2) 多数患者对心理障碍的认识仅限于悲伤、抑郁、过度的担忧、性格暴躁等情绪体验，没有认识到心理障碍会引起躯体症状。(3) 部分患者确实因躯体疾病所致的躯体症状，患者自身很难区分。躯体化症状不同于疾病所致的躯体症状，躯体化症状表现多样，涉及面广，具有伴发疾病的特点，但是无法用相应医学知识解释。而躯体疾病所致的躯体症状具有相关疾病的临床特征及诊断依据，可以用相关疾病解释。

本研究还发现躯体化症状与年龄分层、性别、就诊环境均无明显相关性，与焦虑、抑郁情绪明显相关，并且随着焦虑、抑郁评分的增加躯体化症状评分也呈现明显上升趋势。多因素线性Logistic回归分析显示,PHQ- 9评分和GAD- 7评分是躯体化症状的独立相关因素。国内外也曾有综合医院报道，焦虑、抑郁情绪与患者出现躯体化症状密切相关[18- 19]。东亚国家发现抑郁情绪和躯体化症状相互影响，相互恶化，其严重程度与患者抑郁程度及其临床病情严重程度密切相关[20]。进一步证实，焦虑、抑郁是躯体化症状的独立相关因素。躯体化症状与焦虑、抑郁相关的机制可能与以下有关:(1) 中国人因为病耻感、文化背景可能更倾向于以躯体疾病的方式表达，当焦虑、抑郁情绪越严重，躯体化症状表现越明显[21]。甚至有些患者拒绝接受焦虑、抑郁的诊断，反复强调严重的躯体症状，反复就诊，坚持寻找诊断依据。(2) 疾病本身也会诱发焦虑、抑郁情绪，尤其部分住院及重症监护室的患者经历了急性发作、急诊、抢救后对躯体症状的体验感更加强烈，即使存在焦虑、抑郁等情绪问题，也可能被扩大的躯体化症状所掩盖，尤其是重症患者表现会更为明显[22]。

本研究调查了心血管专科医院心血管内科不同就诊环境、不同人群的心理障碍特征以及心理障碍的程度，发现心血管内科患者心理障碍的患病率非常高，并且多数为轻中度心理障碍，心血管专科医院医务人员有必要掌握识别方法和对症治疗方法。本研究局限性在于单中心研究，纳入的研究对象病史采集不完善，未采集患者婚姻状况、学历、家庭收入状况等资料，研究结论是否可以扩展于其他人群，尚需要进一步研究证实。