刘晓曦，吕发金

（重庆医科大学附属第一医院，重庆）

0 引言

子宫内膜癌（Endometrial Carcinoma，EC）是发达国家最常见的妇科肿瘤，其发病率逐年上升，治疗是以手术为主、辅助放化疗及激素治疗等综合治疗，根据子宫内膜癌组织学因素（亚型、肿瘤分级、淋巴血管间隙受累)、疾病阶段(包括肌层侵犯)、患者特征(年龄和合并症)等选择最佳手术方式及辅助治疗等个体化治疗方案[1]。MRI 是目前子宫内膜癌的首选影像学检查，包括常 规MRI、动 态 增 强MRI（Dynamic Contrast-Enhanced，DCEMRI）、扩散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）、扩散张量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）、扩散峰度成像(Diffusion Kurtosis Imaging，DKI)、磁 共 振 波 谱 成 像（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS）在内的多模态磁共振成像技术在评估EC 病理特征、病理类型鉴别及预测肿瘤复发等方面均有不同程度研究，本文将对其进行综述。

1 评估EC 病理特征

1.1 组织学分级

EC 的最常见病理类型是子宫内膜样腺癌（Endometrioid Adenocarcinoma，EAC），它的组织学分级按肿瘤的实性范围分级，可 分为1 级（G1）、2 级（G2）、3 级（G3）。多 模 态MRI 在EAC 组织学分级中有较多研究，Yan Bin 等[2]研究显示高级别（G3）EAC的平均表观扩散系数 (ADCm) 值明显低于低级别（G1 和G2）肿瘤，但在EAC 的不同肿瘤分级中，ADCm 和最小表观扩散系数(ADCmin) 值没有显著差异。Kececi I S 等[3]研究表明ADCm 在不同组织学分级中差异无统计学意义。毕秋等[4]发现ADCm 和相对表观扩散系数（rADC）值在EAC 不同组织学分级中差异均有统计学意义， ADCmin 值仅在G1 和 G2、 G1 和 G3 级别间差异有统计学意义。Inoue C 等[5]研究显示子宫内膜癌G1 与G3 和G2 与G3 比较，ADCmin 差异有统计学意义，肿瘤分级与ADCm无明显相关性。Ippolito D 等[6]比较了三种不同组织学分级的相对增强（RE）、最大增强（ME）、最大相对增强（MRE）和达峰时间（TTP），结果显示G1 肿瘤的RE、ME 和MRE 值显著高于G2 和G3 肿瘤,G2 与G3 肿瘤之间无明显差异。Yue W 等[7]比较了正常子宫内膜组(G0)与EAC 组(G1、G2、G3)的DKI 和DWI 参数，结果显示G0、G1、G2、G3 组平均峰态(MK)逐渐升高，平均扩散系数(MD)和ADC 值逐渐降低。除G0 与G1 组外，组间ADC 值差异有统计学意义。MK 值对各组的诊断准确率最高。MK 与组织学分级的相关性最大，其次为MD 和ADC。Yamada I 等[8]研究显示DKI 中峰度（K）值和扩散(D)值与EAC 的组织学分级显著相关，而ADC 值不相关。Ichiro 等[9]发现DTI 中分数各向异性(FA)、平均扩散系数(MD)和轴向扩散系数(AD)值与EAC 各组织学分级呈不同程度负相关，其中FA 值相关程度更高（r=-0.818）。Ytre-Hauge S 等[10]一项MRS 研究显示EAC 中高的总胆碱代谢物/水（Tcho/Water）比值与高肿瘤分级显著相关。

1.2 术前分期

EC 的术前分期对其治疗方式的选择提供重要依据。Zheng L 等[11]研究显示DCE-MRI 评估EC 术前分期的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）、准确性分别为100%、62.5%、82.4%、100%,和86.4%；T2WI 评估EC 术前分期的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确性分别为85.7%,75%,85.7%,75%和81.8%。因此，DCE-MRI 对EC 术前分期的敏感性和准确性高于T2WI。Mehtap 等[36]研究显示FIGO 1A 期和1B 期EC 患者ADC值无明显差异，DWI 的分期正确率为92.9%，增强T1WI 的分期正确率为85.7%。

1.3 肌层侵犯

当EC 肌层侵犯≥1/2 为深肌层侵犯，＜1/2 为浅肌层侵犯。研究显示[12-15]MRI 对EC 肌层侵犯的准确性为63%-94%。Bonatti M 等[16]发现T2WI 结合DWI 对EC 深部肌层侵犯的诊断性能优于T2WI 结合增强T1WI。Yu G 等[17]结果显示T2WI 与DWI 融合图像对肌层侵犯的诊断准确率明显高于T2WI。Inoue C 等[5]研究显示深部肌层侵犯组的ADCmin 值明显低于浅表肌层侵犯组，两组间ADCm 无显著性差异。Toba M 等[18]的一项EC 体外研究显示各向异性区的破坏与肌层侵犯相一致，DTI 可能是诊断EC 肌层侵犯的有效工具。Zhang L 等[19]的DTI 研究显示ADC 与FA 诊断浅肌层侵犯的敏感性、特异性、PPV、NPV 和准确性分别为74.3%、88.6%、86.7%、77.5%、81.4%和88.6%、97.1%、96.9%、89.5%、92.9%。

1.4 宫颈间质浸润

EC 宫颈间质浸润同样影响其治疗方式的选择。Fei, Teng等[20]研究显示增强MRI 诊断宫颈侵犯的敏感性、特异性、准确性、PPV、NPV 分别为84.2%、96.0%、94.6%、72.7%和97.9%。Koplay M 等[13]研究显示DWI 对宫颈侵犯的敏感性、特异性和诊断正确率分别为82%、91%和89.6%， 增强T1WI 诊断宫颈浸润的敏感性为73%，特异性为89%，诊断准确性为86%。Lin G 等[21]结果显示DWI 与DCE-MRI 和T2WI 相比，在宫颈间质侵犯的诊断方面有明显的优势。

1.5 淋巴结转移

淋巴结转移与EC 治疗方式的选择及预后相关，Fei, Teng等[20]研究显示增强MRI 诊断盆腔淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性、PPV、NPV 分别为45.0%、91.2%、85.6%、40.9%、92.4%。Koplay M 等[13]研究显示DWI 对盆腔淋巴结转移的敏感性、特异性和诊断正确率分别为100%、96%和96.5%。Rechichi G 等[22]分析了ADC 值在预测EC 盆腔淋巴结转移中的作用，结果显示转移灶淋巴结的ADCm 和ADCmin 显著低于非转移灶,以ADCmin 0.807×103mm2/s 为阈值预测淋巴结转移的灵敏度为100%，特异度为98.3%，PPV 为63.6%，NPV 为100%，准确度为98.3%。Tanase Y 等[23]研究中单因素分析显示高CA125 水平和肿瘤体积是淋巴结转移的危险因素，多因素分析显示肿瘤体积是淋巴转移的独立危险因素。Yamada I 等[8]研究显示转移性和非转移性淋巴结的K 值和D 值有显著性差异，而ADC 值无显著性差异。

1.6 与免疫组化的相关性

研究表明[24-26]子宫内膜癌ADC 与Ki-67、PCNA、VEGF 表达及肿瘤微血管面积成负相关，反映了ADC 与肿瘤细胞增殖及微血管情况的相关性。在Haldorsen I S 等[27]一项DCE-MRI 研究中微血管增殖率与肿瘤血流量(Fb)、毛细血管通透性表面积 (PS)、血液向血管外细胞间隙的转移率(Ktrans)呈负相关。田士峰等[28]研究显示DKI 序列的MK、平行弥散峰度值（Ka）、垂直弥散峰度值（Kr）、MD、平行弥散系数值（Da）、垂直弥散系数值（Dr）与子宫内膜癌 Ki-67 表达有不同程度相关性。DWI、DCE-MRI 及DKI相关参数有望成为一种无创成像生物标志物，为临床诊断及治疗提供更多信息。

2 病理类型鉴别

EC 病理类型可分雌激素依赖型（I 型，即EAC）和非雌激素依赖型（II 型，即非EAC）。Bakir V L 等[29]发现ADCm 在I 型和II 型EC 中差异有统计学意义。Fukunaga 等[30]研究显示半定量DCE-MRI 参数中最大相对增强（SIrel）、洗净率（WIR）、最大增强的信号强度/梨状肌信号强度[SImax/SI(梨状肌)]比值在I 型和II 型EC 中差异有统计学意义。SIrel 58.8、WIR 37.0 和SImax/SI (梨状肌)比值1.55 对预测II 型EC 的敏感性为93%、93%和67%，特异性为60%、60%和79%，准确率分别为66%、66%和67%。Haldorsen I S 等[31]一项DCE-MRI 研究显示与正常子宫肌层相比，EAC 组Fb、提取分数（E）、血容量（Vb）、血管外细胞外间隙容积比（Ve）、PS、Ktrans 均降低；非EAC 组的Fb 和E 值低于EAC 组。毕秋等[4]发现子宫内膜良恶性病变的ADCm、 rADC、ADCmin 值差异均有统计学意义；在ROC 曲线中，三个参数对鉴别子宫内膜良恶性病变的AUC 分别为0.94、0.92、0.91。Zhang J 等[32]MRS 的研究中显示Cho/water 可以区分EC 与子宫内膜及粘膜下良性病变和I 型与II 型EC，但不能区分EC 的不同分期和不同分级。Lin G 等[33]建立了一种基于MRI 和MRS 的多参数预测模型，用于鉴别子宫颈部或子宫内膜起源的腺癌，提高了诊断效能。Tian S 等[34]研究表明子宫浆液性腺癌组ADC、ADCT（DTI 中的ADC）值明显低于EEA 组，FA 明显高于EEA 组。对于两种病理类型的鉴别，ADC 和ADCT具有较高的灵敏度和特异性;FA 敏感性低，特异性高。Karakas Omer 等[35]和Mehtap 等[36]研究显示子宫内膜良恶性病变组ADCmean 或rADC 差异有统计学意义。

3 预测肿瘤复发

Ryo K 等[37]研究表明ADCm 和nADCm（与尿液做参照）对于预测肿瘤复发有显著意义；在单变量分析中ADCm 和nADCm与复发风险的增加显著相关；多变量分析显示ADCm 和nADCm与较短的无复发生存率（RFS）独立相关；在高危组中，ADC值(ADCm 和nADCm)较低的患者的RFS 明显低于ADC 值较高的患者。Haldorsen I S 等[27]研究表明高肿瘤微血管增生、低FB和低Ktrans 值均与降低进展或RFS 显著相关。

综上所述，常规MRI、DWI 及DCE-MRI 在EC 中有较多研究，DTI、DKI、MRS 对EC 的研究较少，仍有待补充扩展。多模态MRI对EC 的术前分期、肌层侵犯、宫颈浸润、淋巴结转移等方面有较高的诊断价值，对不同病理类型有一定鉴别意义，同时可以一定程度预测肿瘤复发，是目前EC 非常重要的检查方法，对临床诊断及治疗有极大帮助。