张丰川教授治疗白癜风的辨证思路及临床经验总结

2020-12-23王家悦张丰川蔡玲玲

世界中医药 2020年22期

王家悦张丰川蔡玲玲

摘要白癜风属皮肤科易诊难治的损容性皮肤病，表现为多发的、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失，影响美观，给患者带来极大心理压力。此病发病机制不详，目前治疗效果并不理想，中医药治疗是一种新的希望。张丰川教授认为情志异常、肝气郁结是本病的发病诱因，劳损是其发病基础，外邪侵袭、毒邪郁结是发病关键，络脉瘀阻是其发病终点。辨病辨证相结合，司外揣内，由皮损推断体内脏腑气血变化。对症治疗，灵活辨证，精准用药，巧用外治，对于难复色特殊部位的治疗别具匠心。吾师从张丰川教授，学习总结其学术思想与临床经验，对白癜风的治疗具有一定的参考意义。

关键词辨证思路;白癜风;临床经验; @ 张丰川

Abstract Vitiligo is a skin disease which is easy to be diagnosed，but difficult to be treated in dermatology.It is characterized by multiple，localized or generalized pigment loss of skin mucosa，which affects the appearance and brings great psychological pressure to patients.The pathogenesis of this disease is unknown，and the therapeutic effect is not ideal at present.Traditional Chinese medicine treatment is a new hope.According to Professor ZHANG Fengchuan believes that abnormal emotions and liver-qi stagnation are the causative factors of the disease，strain is the basis of the disease，exogenous pathogenic factors and toxic pathogenic factors are the key factors of the disease，and collaterals stasis is the terminal point of the disease.Prof.ZHANG uses the dialectic combination of disease differentiation，governing exterior to infer interior，and inferring internal viscera qi and blood changes by skin lesions.Symptomatic treatment，flexible syndrome differentiation，accurate medication，clever external treatment，and the treatment of special parts that are difficult to recolor show ingenuity.I learn from Professor ZHANG Fengchuan and summarize his academic thoughts and clinical experience，which has certain reference significance for the treatment of vitiligo.

Keywords Dialectical thinking; Vitiligo; Clinical experience; @ ZHANG Fengchuan

中图分类号：R289.5;R259;R758.4+1 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.022

白癜风是皮肤科常见多发的、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失症，近年来发病率有增高趋势，发病率大约为1% ～2%[1]，属于易诊难治的损容性皮肤病。其发生是由于皮肤黑素细胞减少或缺失而引起，但具体机制不详。中医文献中关于此病的记载较多，病名有“白癜”“白点风”“白定”“白钩”“白毋奏”“龙舐”“癜风”“白驳风”“白驳”“白处”等，其认识多遵从《诸病源候论·白癜候》曰：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜。此亦是风邪搏于皮肤，血气不和所生也”。

1 白癜风的病因病机特点

中医学认为白癜风的发病总由风邪侵扰，气血失和、脉络瘀阻所致[2]。但我们根据其临床表现，还强调了情志异常、劳损、外邪蕴毒、络脉瘀阻在发病中的作用。

1.1 情志异常，肝气郁结是发病诱因情志致病是中医学病机学说的一个重要理论，现代生活节奏加快，竞争激烈，生活工作压力增大，是当今生活的一大特点，人们需要适应社会变化，机体进行合理调整，才能应对变化，防止机体出现异常，出现疾病。《类经·情志九气》指出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，说明情志变化影响心神，引起君主之官的异常，《明医杂著·医论》认为“肝为心之母，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，说明心脏调理情志有赖于肝脏的调节，朱震亨提出“司疏泄者，肝也”，所以情志异常和肝主疏泄功能密切相关。肝的疏泄功能正常，则全身各脏腑器官的气机升降出入平衡协调，正如《杂病源流犀烛》中指出：“肝和则生气，发育万物，為诸脏之生化”。《血证论·脏腑病机论》“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅”;肝气郁结，则心脏动摇，气机不畅，脏腑不和，经络逆乱，郁于肌肤，气机瘀滞不通，从而发出白斑。从临床上看白癜风患者在发病前往往会出现各种情志异常的表现，如工作、日常生活中的诸多不适，表现出情绪抑郁、思虑纷扰、惊恐不定，失眠多梦、烦躁易怒等等表现。所以说情志异常，肝气郁结是白癜风发病的诱因。

1.2 劳损是发病基础劳损指因劳而损，过劳而损，不仅指体力上的疲劳，也指精神及情志过度的疲劳。《素问·宣明五气篇》对体力性疲劳归纳为五劳伤：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，指出过度的行为都可以造成身体的损伤，身体宜动静结合，劳逸适度，不可偏执。《济生方·论五劳六极证治》称：“盖劳力谋虑成肝劳，应乎筋极;曲运神机成心劳，应乎脉极;意外过思成脾劳，应乎肉极;预事而忧成肺劳，应乎气极;持志节成肾劳，应乎骨极”，指的是精神及情志的过度均可造成五脏的损伤，这种损伤往往是慢性的、长期的、不经意的，往往容易被忽略的。积耗成虚，积虚成损，积损成劳，积劳成疾，从过度的劳损发展成为疾病。中医学认为“正气存内，邪不可干”，人体长期的损伤导致机体内脏功能低下，尤以心、肝、肾为主[3]。因劳致损，因损致病，正气不足，邪气袭扰，导致皮肤气血运行失畅，局部皮肤白斑出现。临床上我们常常可以看到患者有疲惫神倦、思虑过度、纳呆等症状，或者有熬夜、长时间静坐、不喜运动等不良生活习惯。

1.3 外邪侵袭，毒邪郁结是发病关键外感六淫，侵袭肌表，由表入里，损伤脉络，气血失和，皮肤失养，皮肤白斑产生，如《普济方·紫白癜风附论》[4]曰：“肺有壅热，又风气外伤于肌肉。热与风交并，邪毒之气，伏留于腠理。与卫气相搏，不能消散，令皮肤皴起生白斑点，故名白癜风也”。《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……”。六淫之中，风邪为百病之长，首当其冲，其性峻烈，《素问·骨空论》说：“风者，百病之始也”，风邪侵袭人体，一方面邪气盛而正不虚，另一方面正虚而邪气盛。如隋·巢元方等著《诸病源候论》曰：“白癜者是风邪搏于皮肤、血气不和所生也”。风邪常兼夹其他邪气为病，主要为寒、湿、热邪。风邪郁于肌腠，或兼夹湿热之邪，与正气相搏，内不得通，外不得泄，郁久化热成毒，毒邪鸱张，内攻脏腑，外伤肌腠，白斑迅速蔓延;或兼夹寒湿之邪，耗伤阳气，阻滞气机，肌表营卫不和，气血阻滞，风邪虽善行而数变，但寒邪凝滞，湿邪重浊，纠缠不已，白斑发展较慢，色泽惨白。

1.4 络脉瘀阻是发病的终点皮肤的健康有赖于人体气血的濡养，病久入络，络脉瘀阻，气血失和，故白斑久而不退。而皮肤络脉是人体细小的经脉，易损难复，络脉不通则难以复色。外感六淫，乘虚而入，风热为患，灼伤脉络，风寒为患，经脉拘急，风湿为患，凝滞毛孔，阻滞气机，都可引起皮肤络脉损伤，气血运行失畅。跌打损伤、皮肤破损，暴怒伤肝、气机郁滞，久病失治、新血不生，亦可导致瘀血阻络，经脉不通，血运受阻。正气不虚则正邪相争，正气虚则邪进正退，邪气由气及血，闭阻脉络，由气滞到血瘀，最终导致气血阻滞于络脉，肌肤失养，酿生白斑。王清任在《医林改错》中，提出“白癜风，血瘀于皮里”。白癜风的发展过程由气分到血分的过程，病变之初，邪在气分，进而六淫之邪扰动血络，血分伏热，热毒内盛煎灼津液，津亏血行不畅或血受煎炼而成血瘀[5]。邪气乘虚而入，损伤皮肤络脉，络脉瘀阻凝滞，久而久之，邪瘀损正，形成虚、邪、瘀互相作用、互为因果的恶性循环，终至瘀血浊毒痹阻络脉[6]，皮毛腠理失养而白斑难消。

1.5 皮损的发展与邪正关系发病期、进展期正虚邪实，毒邪鸱张：白癜风发病过程中白斑面积扩大散布较急迅，颜色较新发期更白，边界不清，且有新发白斑，常因情志不畅或疲劳委靡使病情加剧。静止期正邪相当：白斑周圍色素加深，边界渐变清晰，白斑位置、范围较为固定，少有变化。消退期正胜邪退：此时正气渐趋强盛，而邪气渐趋衰减，白斑停止发展，境界清楚，白斑边缘色素加深，白斑内散在点状色素岛，或白斑面积缩小。

2 白癜风治疗经验

2.1 总体原则

2.1.1 根据病机，定基本方白癜风核心病机为“风邪侵扰，气血失和、脉络瘀阻”，核心治法以“补益肝肾，祛风活血，理气通络”为要，分3个时期治疗，同时注重情志异常、劳损、外邪蕴毒、络脉瘀阻方面的调理。核心处方：当归，白芍，墨旱莲，丹参，威灵仙各15 g，女贞子12 g，赤芍，桑椹，香附各10 g，浮萍9 g。方中女贞子、墨旱莲为本方君药，两味药伍用补肾水而柔肝木，滋而不腻，为补益肝肾之良药[7]，赤芍、当归、丹参养血活血为臣药，白芍、桑葚养阴柔肝，生津润燥为佐药，配合浮萍、威灵仙[8]祛风通络为使药。其中桑葚、墨旱莲颜色发黑，根据“以色治色法”，以药之“黑”反皮损之“白”。

2.1.2 内外并用消白斑张丰川教授在内服药基础上，常会配合中药外治，达到内外和治促进治疗的效果。清代外治大师吴师机在其《理瀹骈文》中明确指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。所异者，法耳”。白癜风外治也依据内治原则，多从散寒祛风、调和气血，活血化瘀和补益肝肾的角度选用药物。在辨证论治基础上，自拟外用基本方：补骨脂30 g、威灵仙10 g、细辛6 g。其中补骨脂补益肝肾，威灵仙走窜攻邪、通经活血，细辛祛风解表、善走络脉，并能促进药物吸收。现代药理研究表明，补骨脂素具有光敏作用，可促进黑色素合成，使其沉积于皮下，补骨脂能有效扩张血管，促进血液循环，使皮肤局部组织营养状况得以改善，增加皮肤色素[9]。

2.2 根据病程，分期论治

2.2.1 进展期—截断毒邪，阻断皮损燎原之势白癜风进展期白斑发展迅速，面积增大，数量增多，可在短时间内蔓延全身，此时治疗重点在于积极控制病情，延缓疾病发展趋势。截断疗法是姜春华老中医提出的学术观点[10]，其理论的核心，是采取截断措施和特殊方药，选取“迎而击之”之法，一方面能够遏制病邪蔓延潜入，另一方面能够防止正气耗损太甚，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程，多用于重症疾病的治疗。白癜风进展期，病情发展迅速，正邪相争，邪气鸱张，正气岌岌可危，此时正适合截断疗法，以截断毒邪，阻断皮损燎原之势。治疗上常在基本方基础上，重用祛风除湿、清热解毒的药物：如白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、拳参以截断毒邪。

2.2.2 稳定期—扶正祛邪，建立护场，围束白斑通过前期治疗，毒势渐退，白癜风扩张之势减弱，此时应扶正祛邪，建立护场，围困白斑，使白斑局限化，进入稳定期，尽快复色。治疗方面，其一当促进白癜风患者整体护场形成，其二以白斑局部为中央，调动体内正气集聚于白斑周围，对其进行围困，形成“护场”。护场理论首见于王肯堂《证治准绳·外科》“疔之四围赤肿，名曰护场可治;疔之四围无赤肿，名曰不护场，不可治”，我们将此理论拓展到白癜风治疗。《中医外科学》认为护场是指在疮疡的正邪交争中正气能够约束邪气[11]，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场说明正气充足，疾病易愈;无护场说明正气不足，预后较差。所以白癜风稳定期的治疗重点是促使护场形成，以“散者收之”为理论指导，使白斑局部邪气收集围聚，防止邪气进一步蔓延扩散，达到围束白斑，使白斑局限化的目的。治疗上，在基础方基础上加入大量补虚药，肝肾不足者，可选用补骨脂、山茱萸、菟丝子、沙苑子等;气血亏虚者，可选黄芪、白术、熟地黄、党参等。导师在白癜风稳定期强调黄芪的应用，大剂量可用至30～60 g，起到祛邪而不伤正的作用。

2.2.3 复色期—表里兼顾，通络脉瘀复色复色期白癜风患者特征为正常皮肤以及白斑区皮肤的边界清晰，色素逐步向白斑中央渗入而使白斑敛缩，或在白斑区域内、白斑边缘的正常皮肤处出现散在岛屿状色素区。此时治疗重点在活血通络，并且配合外治法，促进复色。1）暗中渗透：白癜风复色期重视“活血化瘀、祛风通络”的治疗方法，使白斑外围的气血渗透进入，重修络脉，恢复其通行气血的能力。张丰川教授在此期强调动物药的使用，认为植物药力有不逮。吴鞠通《温病条辨》中论述：“产后有瘀血，单用川芎力不足时，必用化癥回生丹，取其内有食血之虫，飞走有情，其破瘀逐血力强”，由此看出，虫类药具有破瘀、活血、消癥之功效[12]，这正合乎“久病入络”、久瘀入络”的特点。常用动物类药物有水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙等。2）正面渗透：中医内服法和外治法可以通过不同途径刺激局部黑色素细胞增殖和黑素细胞从毛囊向表皮迁移，从而加速皮损部位的复色。常在基础方上，增加白蒺藜、黄芩、泽兰等具有光敏作用的中药，可激活酪氨酸酶活性，促进酶活性中心与底物的结合，诱导黑素细胞黏附和迁移，增加黑色素生成数量[13]。

2.3 强调外治法

2.3.1 外用药物，分期使用 1）发展期：注重白斑边缘部位的用药，重在治标为先，截断白斑的发展蔓延。以外用基本方（补骨脂、威灵仙、细辛）为核心，加马齿苋、白花蛇舌草、拳参、全蝎，取其清热解毒、截断毒邪之功能。2）稳定期：以扶正祛邪，建立护场为关键，外用药物以基本方为核心，加生黄芪、人参、荆芥穗、墨旱莲。3）复色期：此期病程较长，根据“久病多虚”“久病多瘀”“久病入络”的中医理论，此时外用药物以基本方为核心，加红花、水蛭、秦艽、丹参，功能活血化瘀，通經活络，促使气血通过皮下络脉濡养皮肤，加速白斑内色素岛生成。

2.3.2 火针疗法白癜风核心病机为“风邪侵扰，气血失和、脉络瘀阻”。火针的温热刺激，起到温针灸的作用，其刺激皮损局部或穴位，能疏通经络、调和气血，使局部气血畅通，并“引火助阳”，增加人体阳气，扶助正气，激发经气，调节脏腑，使脉络通，气血行，并可开腠理，使风寒祛，从而扶正祛邪[14]。

2.4 特殊部位治疗

2.4.1 手足部位肢端型白癜风患者较其他类型的白癜风更难治愈。张丰川教授认为肢端为阴阳经脉交汇之处，气血易滞、易虚，故皮损复色难。伴肢端皮损的白癜风多与体质虚寒有关，肢端型白癜风[15]尤以脾肾阳虚证最为多见，治疗时要考虑温补脾肾、温经散寒药物的运用。针对肢端型白癜风，内治方选基础方加四逆汤加减，四逆汤主要通过调节人体内的阳气分布达到治疗的目的，重在调理、疏通。如果阳虚不明显者，

2.4.2 毛发部位白癜风患者，伴有毛发脱色的皮损部位预后较差[16]。头发最常累及，其次是眉毛、阴毛和腋毛。出现毛发变白的预示着白癜风病情加重，或者正处于白癜风发展期。毛发部位的白斑复色困难。《素问·五脏生成》篇有“肾之合骨也，其荣发也”。元气由肾精化育，可外达肌腠皮毛，具有温煦和激发皮肤毛发生长的功能[17]。肝主疏泄，肝郁气结可引起全身气血运行不畅，毛发营养的供应受阻。肝藏血，“发为血之余”，肾藏精，“其华在发”，临床所见脱色斑内睫毛、眉毛、头发变白即是与精血不足有关。治疗上在基础方基础上选用五子衍宗丸加减。

3 小结

吾师在总结前人的基础上，结合自身临床经验，建立了个人治疗白癜风的理论体系及治疗策略。从病因病机入手，认为情志异常、肝气郁结是发病诱因，劳损是发病基础，外邪侵袭，毒邪郁结是发病关键，络脉瘀阻是发病终点。司外揣内，见微知著，从皮损颜色来判断脏腑气血变化，分析总结皮损的发展与邪正关系。治疗方面，标本同治，调整机体，强调分阶段分层次辨证施治。针对难复色的特殊部位，吾师灵活用药，同时巧用外治方法，屡屡奏效，充分发挥中医药优势，提高白癜风治愈率，改善患者生命质量。

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