扩张型心肌病中西医结合治疗研究进展

2020-12-23李巧稚王振涛

世界中医药 2020年22期

李巧稚王振涛

摘要扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy，DCM）发病率较高，但目前治疗缺乏特异性，现就该病近年来中西医的病因、病机、及治疗现状做一综述，以期为DCM的研究提供理论依据。

关键词扩张型心肌病;心力衰竭;心血管病;中西医结合;病因;病机;治疗;研究进展

Abstract The incidence of dilated cardiomyopathy（DCM）is high，but the current treatment is lack of specificity.This paper reviews the etiology，pathogenesis and treatment of DCM in recent years，in order to provide a theoretical basis for the study of dilated cardiomyopathy.

Keywords Dilated cardiomyopathy; Heart failure; Cardiovascular disease; Integration of traditional Chinese and western medicine; Etiology; Pathogenesis; Treatment; Research progress

中图分类号：R242;R256.2 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.030

扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy，DCM）是临床常见的心肌疾病之一，表现为一种较为复杂的器质性病变，其发病率较高，治疗难度较大，病死率高，为世界所关注，目前如何预防及治疗DCM已经成为热点问题。目前西医治疗多为病因治疗，纠正心力衰竭及心律失常;中医治疗多为改善症状、体征及改善心功能。近年来中西医结合治疗DCM疗效显著，中西医治疗应取长补短，各自发挥其治疗优势，共同攻克DCM难关。

1 病因研究

1.1 西医病因 2018年最新的《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[1]将DCM定义为一种异质性心肌病，基于遗传学将DCM病因分为原发性和继发性2组。原发性多与遗传因素相关，继发性指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分。目前被认为的病因[2]有病毒感染[3]、非感染的炎性反應、内分泌和代谢紊乱、中毒、自身免疫功能障碍[4-6]、基因突变与遗传因素，导致心脏形态及功能受损，造成单侧或者双侧心室明显扩大，伴有心室收缩力障碍、心律失常、不同程度的心肌肥厚、心肌纤维化、心力衰竭[7]等症状，出现猝死或者是栓塞等多种并发症[8]。

1.2 中医病因病机古代医家对DCM并没有统一的认识，根据DCM的临床表现及发病的特征，综合有关中医古籍以及诸多名老中医病案，我们可以将其归属于“心胀”“胸痹心痛”“心悸”“喘证”“饮证”“水肿”等范畴。内因多为先天禀赋不足，阳虚体弱而发病，或者劳倦过度，心气血虚弱而发病。基本病机可概括为本虚标实，本虚是指心气不足、心肾阳虚，随着病情发展出现心阴虚，甚至阴阳两虚;标实为外邪、瘀血、痰浊、水饮。失治、误治同样导致并且加重邪毒久蕴于心，邪毒久蕴，心体胀大，久则血行不畅，血不利则为水，并发为血瘀水停，继发本病[9-10]。

韩丽华、王振涛教授[11]认为，与“心胀”病病因病机、临床表现、治法方药均相似的DCM，主要由于先天禀赋不足，或后天劳累、失养、或感邪而至心气亏虚，心气亏虚则无力鼓动气血生化及运行，而致心失所养，瘀血内停，则出现胸痹心痛、乏力、气短等症;心气亏虚则损及心阳，心阳不足则不能温煦、濡润，导致寒湿内停，血行不畅，出现形寒肢冷、水肿等症;水湿内停聚为痰饮，痹阻气机，相互影响，或有气阴亏虚，日久则虚实夹杂，迁延难愈。翁维良教授[12]认为DCM的根本原因在于心气不足;正气存内，邪不可干，而外邪侵袭为发病的重要原因，先天禀赋不足，心气亏虚，气虚不能行血则心脉瘀阻，心阴不足，心失所养而更难以抵抗外邪侵袭，内舍于心，则心气耗散，心脉瘀滞，胸阳痹阻;心气虚则损及阳气，无以温煦则津液输布失常，痰饮积聚。

2 治疗

2.1 西医治疗

西医治疗DCM主要为神经体液治疗，强心、利尿、扩血管，纠正心律失常及心力衰竭，改善临床症状，延缓病情。

2.1.1 病因治疗针对病因，采取相应措施，如控制感染症状，纠正水电解质紊乱，免疫缺陷治疗等。

2.1.2 常规药物治疗在DCM发病机制中，其中对于交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统的异常激活，选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）[13]、血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Inhibitor，ARB）[13]、脑啡肽酶抑制剂（Enkephalin Inhibitors，ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（Aldosterone Receptor Antagonist，MRA）[14]改善心力衰竭患者预后的“金三角”药物[15-16]，改善神经激素功能紊乱，有效减少心肌损伤，改善患者的左室重构以及临床症状，延缓病情，降低病死率。呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪等以利尿，同时严格限制钠盐摄入，改善水肿、胸闷、咳喘、气短等症。辅酶Q10、曲美他嗪等药物改善心肌能量代谢。对于病毒感染引起的心肌细胞直接损伤造成的DCM，可以用外源性干扰素减少病毒侵袭，保护心肌减少损伤。利尿剂精神激素拮抗剂类药物治疗无效的患者可短期选用正性肌力药物及血管扩张药物短期治疗扩张血管，以缓解症状。临床使用左西孟旦[17]、多巴酚丁胺、米力农等药物缓解DCM急性心力衰竭及慢性心力衰竭终末期临床症状，治疗效果较为明显。对于存在附壁血栓及发生血栓栓塞并发症的患者须接受抗凝治疗。

2.1.3 免疫疗法常用免疫相关药物如免疫球蛋白[18]治疗免疫缺陷导致的DCM心力衰竭早期症状，减少心肌凋亡，改善心功能。

2.1.4 其他治疗目前对于DCM常规内科治疗效果不甚明显的患者，可选择外科手术治疗，如左室减容术、人工心脏辅助机械泵装置、心臟移植等;利尿剂使用效果欠佳患者可推荐超滤治疗以改善水液潴留;对于存在心室机械性收缩失同步性的心力衰竭患者推荐选择心脏再同步化[19]（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）治疗;对于恶性心律失常患者可采用置入式心脏转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）。

2.2 中医治疗中医药治疗DCM通常根据四诊合参，临床分型进行辨证论治，进行个体化治疗，有效改善患者心功能，改善临床症状。

王振涛教授[20]认为该病在发病初期或恢复期，以气虚血瘀为主，用自拟方抗纤益心方加减以益气活血;气虚日久或热毒邪气耗伤心阴，用益气养阴、活血化瘀的生脉散合冠心2号方加减治疗;气虚血瘀所致的水湿内停，上凌心肺或泛溢肌肤，用抗纤益心方加用泻肺平喘、利水消肿药物以益气活血、利水消肿;病久耗竭阳气，心阳不振，肾阳虚衰，瘀血内阻，寒水内停，病情危重，用参附汤温阳以利水。

于作盈教授[21]认为心、脾、肾三脏失调而致心气不足，兼夹瘀血、痰饮、水湿3种实邪，少阴经具有少血多气的特征，而心属少阴，于教授据此提出心与其他脏腑同治之法，如，心主神明，为君主之官，而脑为元神之腑，心与脑共同主宰神志，应在活血化瘀，疏通经络的同时补养清窍;心与肾功能正常，则水火既济，且心经与肾经同为少阴经脉，少血多气，气机通畅则安，因此应注重心肾同治;三焦辨证施治，病居上焦者多心气亏虚，用炙甘草汤补养气血;病居中焦者多脾气虚弱，痰湿内生，以二陈汤健脾化湿;病居下焦者阳虚水泛，用真武汤以温阳利水。

2.3 中西医结合治疗西医治疗DCM多为对症治疗，控制病情发展，主要为纠正心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞的发生。中医在辨证审因的基础上论治，可有效改善患者心功能，减轻患者心力衰竭症状，从而提高患者的生命质量。近年来，临床上广泛使用中西医结合方法治疗DCM诸症，疗效较为显著。

吴以岭院士等[22]以络病学为基础研发的芪苈强心胶囊，其主要成分中附子、黄芪、桂枝人参益气温阳利水以治络强心，丹参、红花活血通络以通利脉络以助水行，葶苈子、泽泻、香加皮利水消肿以驱水邪，玉竹、陈皮养心阴，畅气机以驱邪而不伤正，同时药理研究表明，芪苈强心胶囊能够增加心肌收缩力，增加心输出量，增加肾血流量，利尿消肿，同时能明显抑制室壁厚度的增加，减少心室重构，临床治疗慢性心力衰竭取得良好效果，芪苈强心胶囊于2018年被列入《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[1]。王英、常凤军[23]认为DCM受诸多因素影响，脏腑气血阴阳俱虚，血行不畅而津液输布失常，同时认为DCM的发病过程与抗心肌抗体尤其是IgG抗体所介导的心肌细胞损害密切相关，临床运用芪苈强心胶囊联合免疫球蛋白，中和β-肾上腺素能受体抗体，降低心脏细胞凋亡功效，同时免疫球蛋白通过免疫吸附IgG，有效清除抗体，改善心功能，降低血清IgG、BNP水平;李世阁[24]选择芪苈强心胶囊联合重组人脑利钠肽药物治疗DCM导致的心力衰竭，重组人脑利钠肽可以抑制醛固酮、内皮素、去甲肾上腺素的产生，进而减弱机体循环血浆容量及血管阻力，增加心输出量，两药合用有效改善心功能水平及临床症状。

参麦注射液作为治疗DCM的常用中药类注射药，补养心气，滋心阴。现代药理学研究证明，参麦注射液有效改善心肌代谢，加强心肌收缩力，提高心肌耐缺氧能力，扩张周围血管，减轻心脏负荷，消除心力衰竭常见诱因。杨思超[25]认为DCM气阴两虚、水停胸胁、心脉闭阻而至胸痹、咳喘、水肿泛溢，应用参麦注射液与注射用环磷腺苷葡胺联合治疗，养阴补气，保护心肌细胞，增强心肌收缩力，扩张外周血管，增加心排血量，降低心脏前后负荷，提高患者心功能，改善患者运动耐力，延缓心力衰竭进程;张海松[26]认为DCM的治疗应注重宣痹化湿，温通散寒，且长期用药易造成阴阳紊乱、气血瘀滞，采取参麦注射液理气宽胸，益气固脱，滋阴益肾，联合注射用重组人脑利钠肽，抑制醛固酮与肾素分泌，减少体循环血管阻力，减少血容量，减轻心脏前后负荷，观察6 min步行距离、BNP较治疗前明显改善;李丽[27]使用参麦注射液联合曲美他嗪治疗DCM合并心力衰竭，改善心肌能量代谢，保护心肌细胞，降低心肌组织损伤，促进心肌再灌注;赵太阳[28]、王平[29]联合参麦注射液与左西孟旦治疗DCM难治性心力衰竭，左孟西坦作为钙离子增敏剂能直接结肌钙蛋白，同时又能激活三磷酸腺苷敏感钾离子通道，增加心肌收缩力，扩张血管，改善心脏功能。

稳心颗粒除补益心气心阴外，兼以活血化瘀之功。其中，主要成分甘松提取物中的缬草酮稳定心肌细胞膜，有效治疗心律失常，三七活血化瘀，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，因此稳心颗粒通过改善微循环，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，继而改善心律失常症状。李聪、高永红[30]在常规治疗的基础上，加用曲美他嗪联合稳心颗粒对治疗DCM所致的中重度心力衰竭合并频发室性期前收缩，曲美他嗪有效改善心肌能量代谢，保护心肌慢性缺氧时的线粒体功能和能量代谢，同时改善心脏收缩功能，增加运动耐量，减少室性期前收缩次数且安全性好，引起的不良反应少;何江、管惠等[31]使用稳心颗粒联合贝那普利治疗DCM，降低血管阻力，增加心排血量，抑制心肌纤维化，明显改善心功能，延缓病情。

此外，邓绪楠[32]认为心肾阳虚、瘀血水停为DCM的病机关键，运用扶正强心汤补益心气，滋补肾阴，活血利水消肿，联合依那普利减轻心脏负荷，增加冠脉血流，保持心肌收缩力，抑制心肌病理性重塑;李淑清、崔丽杰[33]临床实验观察通心络胶囊联合依那普利治疗DCM，明显改善患者症状，保护心功能，减轻炎性损伤;张欢、刘雪丽等[34]运用炙甘草汤联合替米沙坦、美托洛尔治疗DCM合并室性期前收缩，发现中西医联合治疗在缩短QT间期、减少室早发作次数、提高左室舒张末期容量、提高总的治疗效果、降低中医证候积分方面观察组效果明显。

3 讨论

随着对疾病认识的不断加深，以及相关治疗药物的不断研究发展，目前DCM的临床治疗效果日益提升。中医联合西医治疗，突破了中医辨证治疗无标准化、治疗周期长、患者依从性差以及西医用药缺乏标准化、患者耐受性差、经济负担重等局限性，在改善患者临床症状的同时，一定程度上缓解患者就诊压力，提高患者依从性，进一步改善病情，形成良性循环。但目前临床对于中西医结合治疗DCM的研究缺乏大样本研究以及长期的随访，还需要更进一步的研究。

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