刘莎 朱辉 冯乐恒 宋丽萍 李荣滨 许雪莲 宫笑微 刘微 杨晶

[摘要] 目的 对类风湿关节炎患者予以99Tc-MDP联合MTX、艾拉莫德治疗，探索最佳治疗措施。方法 便利选择该院2019年1—6月收治的60例RA患者，采用随机信封分配病例将所有患者分为观察组及对照组，各30例。T0、T1、T2、T3采血检测ESR、CRP、RF水平以及观察安全性，观察患者疼痛改善情况。结果 在T2时间段，与对照组比较，观察组的ESR（31.2±5.6）mm/h、CRP（13.5±3.1）mg/L、RF（56.7±6.1）U/mL以及VAS（5.2±0.6）分、DAS28（4.2±0.8）分，得分均降低明显，差异有统计学意义（t=4.289、5.267、9.256、4.156、3.519，P<0.05）;T3时间段，两组差异有统计学意义（t=7.891、 6.283、10.251、7.214、4.251，P<0.05）。与对照组比较，观察组的ACR20缓解比例降低，ACR50、70的缓解比例则升高明显，差异有统计学意义（χ2=11.257、10.892、5.438，P<0.05）。在T3时间段，观察组的不良反应6例（20.00%），对照组不良反应5例（16.67%），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.210，P>0.05）。结论 99Tc-MDP联合MTX、艾拉莫德治疗类风湿关节炎12周，可有效改善患者的关节炎性指标，降低疼痛，具有较好的安全性。

[关键词] 类风湿关节炎;99Tc-MDP;MTX;艾拉莫德

[中图分类号] R593.22          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（b）-0124-03

[Abstract] Objective To treat patients with rheumatoid arthritis with 99Tc-MDP combined with MTX and ilammod， and explore the best treatment measures. Methods Sixty patients with RA admitted to the hospital from January 2019 to June 2019 were convenienty selected. All patients were divided into observation group and control group by random envelope distribution. T0， T1， T2， T3 blood collection to detect ESR， CRP， RF levels and observe safety， observe the patient's pain improvement. Results At T2， compared with the control group， the observation group had ESR （31.2±5.6）mm/h， CRP （13.5±3.1）mg/L， RF （56.7±6.1）U/mL， VAS （5.2±0.6）points， DAS28 （4.2±0.8）points， and scores decreased significantly， and the difference was statistically significant （t=4.289， 5.267， 9.256， 4.156， 3.519，P<0.05）; T3 time period， the difference between the two groups increased further， with statistical significance （t=7.891， 6.283， 10.251， 7.214， 4.251，P<0.05）. Compared with the control group， the remission rate of ACR20 in the observation group decreased， while the remission rate of ACR50 and 70 increased significantly， the difference was statistically significant （χ2=11.257， 10.892， 5.438; P<0.05）. During the T3 period， there were 6 cases （20.00%） of adverse reactions in the observation group and 5 cases （16.67%） of the control group. There was no statistical difference between the two groups （χ2=1.210，P>0.05）. Conclusion The treatment of rheumatoid arthritis with 99Tc-MDP combined with MTX and ilammod for 12 weeks can effectively improve the arthritis index of patients， reduce pain， and has good safety.

[Key words] Rheumatoid arthritis; 99Tc-MDP; MTX; Ilammod

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 是风湿科最常见的自身免疫性疾病，主要临床表现为对称性、侵蚀性多关节炎，可累及呼吸、循环、血液、神经等系统，其病程中逐渐出现关节软骨破坏、畸形和功能丧失等情况，严重者可影响生活质量[1]。对RA炎性因子的生物制剂、针对JAK通路的抑制剂，有较好的临床效果，但生物制剂的价格对国人来说尚属高端消费，其疗效和不良反应尚不十分明确[6]。目前针对该病的国产原研药物开发、应用较少，研究RA新的联合治疗方案，无论在发病机制上还是在治疗方法以及治疗费用上均有着重要的意义。有鉴于此，该院将自2019年1—6月收治的60例RA患者研究治疗类风湿关节炎的疗效与安全性，为类风湿关节炎临床治疗提供新思路，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取60例RA患者按照入组顺序，采用随机信封分配病例，随机分入观察组（99Tc-MDP+MTX+艾拉莫德治疗）30例及对照组（MTX+艾拉莫德治疗）30例。

观察组患者中男16例、女14例;年龄21～72岁，平均（57.8±2.4）岁;病程1～15年，平均（7.2±1.5）年。对照组患者中男15例、女15例;年龄20～71岁，平均（57.5±2.0）岁;病程2～17年，平均（7.3±1.6）年。两组一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比研究。

纳入标准：①年龄：18～75岁;②符合RA1987年ACR诊断标准或2010年ACR/EULAR分类标准中关于“RA”诊断标准[3]，且在该院住院的患者。排除标准：①有其他诸如心肺疾病及肺部感染者等严重躯体疾患者;②合并其他关节炎和其他自身免疫性疾病者;③膦酸盐成分、甲氨蝶呤、艾拉莫德药物过敏者或近4周使用过LEF、SASP、TNF inhibitor等生物制剂者;④妊娠及哺乳期妇女;⑤病历资料不完整者。60例患者和（或）家属知情同意的基础上，纳入研究，且研究方案经该院伦理委员会审核通过。

1.2  治疗方法

对照组MTX（国药准字H22022674）10 mg/周+艾拉莫德 （国药准字H20110084）1粒/d/2次，口服。观察组：在予以“对照组”治疗措施的基础上，加用99Tc-MDP组静脉滴注0.9%Nacl 250 mL+99Tc-MDP 3套。

1.3  观察指标

有效性观察：用药前（T0）、用药4W（T1）、12W（T2）、24W（T3）采血检测红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白 （CRP） 水平、类风湿因子 （RF） 水平，同时采用疾病疼痛（VAS）评分、DAS28评分观察患者疼痛改善情况，并在T3时间段评定达到ACR20、ACR50、ACR70的例数，其中ACR20即肿胀及压痛关节计数各自改善≥20%， 且疾病疼痛评分、健康评估问卷、急性期反应物水平等5项参数中至少有3项有20%的改善。ACR50、ACR70的评估方法以此类推。安全性观察：在T0、T1、T2、T3分别采血检测血常规、肝功、肾功，观察临床用药安全性。

1.4  统计方法

研究数据应用SPSS 21.0统计学软件进行整理与分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  关节炎性指标

在T0、T1时间段比较，对照组与观察组各项关节炎性指标差异无统计学意义（P>0.05）;在T2时间段，与对照组比较，观察组的ESR、CRP、RF水平均降低明显，差异有统计学意义（P<0.05）;T3时间段，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  疼痛改善情况

在T0、T1时间段比较，对照组与观察组疼痛得分差异无统计学意义（P>0.05）;在T2时间段，与对照组比较，观察组的VAS、DAS28得分均降低明显，差异有统计学意义（P<0.05）;T3时间段，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  ACR缓解情况

与对照组比较，观察组的ACR20缓解比例降低，ACR50、70的缓解比例则升高明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  安全性

在T3时间段，观察组的不良反应6例（20.00%），对照组不良反应5例（16.67%），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.210，P>0.05）.

3  讨论

RA属于一种临床常见病、多发病之一，其病因不明，大多学者认为该病以滑膜炎侵蚀软骨及软骨下骨组织造成的以骨破坏为主要病理改变，是一种抗原驱动、多细胞参与发病的自身免疫性疾病[3-4]。甲氨蝶呤（MTX）是大多数RA患者首选的一线DMARDs药物，是叶酸类似物，可抑制二氢叶酸还原酶而降低四氢叶酸的形成，阻断DNA的合成，能延缓关节破坏，特别适用于活动期RA、良性自限性RA和进展侵蚀性RA，是目前治疗RA的首选药物[5]。但大量研究显示，会引起明显的肝损害及骨髓抑制，单一用药特别在有预后不良因素的RA患者，容易产生平台期，远期缓解率低，增加剂量后药物不良反应又不可避免[6]。在多项研究中显示，艾拉莫德对多种细胞炎症因子TNFa、IL-4、IL-6、IL-17都有显著的抑制作用，能够显著抑制骨吸收和关节破坏[7]。既往有学者[8]研究显示：正清风痛宁联合云克治疗类风湿性关节炎能更好地缓解类风湿性关节炎的临床症状，降低患者ESR（31.71±4.64）mm/h、RF（56.72±6.24）U/mL、CRP（11.2±2.8）mg/L的水平，修复骨破坏关节的损伤，通过损伤关节的功能，从而提高患者的临床疗效，可达到94.44%，且不良反应较小。而该研究中的ESR（48.3±5.1）mm/h、RF（56.72±6.24）U/mL、CRP（13.54±1.68）mg/L，均较之降低更为明显，首先其对于指标改善这可能由于云克有效调节免疫功能与关节功能，从根本上发挥抗感染与抗风湿作用，进一步有效改善类风湿性关节炎的临床症状;还能显著抑制调节因子的合成剂释放作用，从而有效提高机体免疫功能，并可作用于关节病变部位，有效抑制破骨细胞的活性，同时还能增强成骨细胞的活性，进一步达到促进类风湿关节炎康复有关。其次，该研究中采用的是三药联合使用，可能于此有關，但三药联合的何时起效且安全性如何，目前研究较少。

该研究以探索安全、有效的治疗类风湿性关节炎干预措施为旨，将前述3种药物应用于临床治疗类风湿性关节炎患者之中，并按照不同时间点进行指标观测，以期探索最佳起效时间，结果显示，99Tc-MDP联合MTX、艾拉莫德治疗类风湿关节炎12周，可有效改善患者的关节炎性指标，降低疼痛，具有较好的安全性。但由于研究时间及精力有限，仍需今后将结果进一步扩大样本量进行验证。

[参考文献]

[1]  葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].8版，北京：人民卫生出版社，2018：807.

[2]  Thulkar J，Singh S，Sharma S，et al.Preventable risk factors for osteoporosis in postmenopausal women：Systematic review and meta-analysis[J].JMidlife Health，2016，7（3）：108-113.

[3]  马林宵，邵平，刘惠杰，等. 99锝-亚甲基二磷酸盐联合甲氨蝶呤治疗对老年类风湿性关节炎患者CRP、IL-4、IL-10水平的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（3）：1162-1164.

[4]  何宏军，寇静鑫，王玲，等.联合云克治疗类风湿关节炎的远期疗效观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（11）：15-18.

[5]  徐晓作，朱小春.艾拉莫德片在治疗类风湿关节炎合并骨质疏松的临床研究[J].数理医药学杂志，2019，32（8）：1189-1191.

[6]  孟岩，李明远，罗德梅，等.艾拉莫德片联合甲氨喋呤片治疗老年类风湿关节炎的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2017，33（12）：1098-1101.

[7]  繆逸，朱建琴，云克.改善类风湿性关节炎患者合并骨质疏松的临床观察[J].中国现代医生，2016，54（24）：107-109.

[8]  张金龙，何延智，史思淑.正清风痛宁联合云克及甲氨蝶呤和羟氯喹对类风湿性关节炎的临床疗效及对ESR、RF、CRP、CCP的影响[J].中华灾害救援医学，2019，7（9）：504-507

（收稿日期：2020-03-12）