河北中医学院第一附属医院

裴静愉 郭妹冉 鲁 倩 裴洪美 黄 茂(石家庄 050011)

提要 目的：研究头针结合康复训练治疗儿童多动症的临床疗效。方法：选取多动症患儿56例，按照随机数字表法将患儿随机分为对照组和观察组，每组28例。对照组给予盐酸哌甲酯治疗结合康复训练，观察组给予头针治疗结合康复训练。4周为1个疗程，观察治疗5个疗程后和停止治疗3个月后2组的临床疗效。结果：(1)治疗5个疗程后，观察组与对照组相比康奈尔(Conners)评分、中医证候积分差异均无显著性(P>0.05)；(2)治疗停止3个月后2组Conners评分、中医证候积分均较刚停止治疗时评分升高，但观察组评分低于对照组(P<0.05)；(3)治疗后观察组总有效率为89.29%，显著高于对照组(50.00%)(P<0.05)；结论：头针结合康复训练治疗儿童多动症临床疗效确切，不易反复。

儿童多动症又称谓注意力缺陷多动障碍(ADHD)，是一种儿童时期常见的神经行为障碍性疾病，是指与年龄不相符的注意力缺陷，表现为活动过多，行为冲动，注意力不集中，智力基本正常，但都有不同程度的学习困难、品行极端和不能适应环境。[1]儿童多动症的发病年龄主要集中在6～14岁，且男孩的发病率高于女孩。多数ADHD患儿智力基本正常，或存在轻微的脑功能障碍[2]，并无明显大脑实质性损害，一般成年以后症状会减轻或者消失。[3]由于该病具有一定的隐匿性，容易被忽视，若不及时干预，可能会严重影响到孩子的学习和社交活动。这不仅不利于患儿的健康成长，甚至还会影响成年以后的生活质量。目前儿童多动症尚无单一治疗方法和药物可以根治。西医治疗一般采用盐酸哌甲酯、托莫西汀、右旋安非他命硫酸盐等药物。中医治疗儿童多动症的方式相对多样，以针灸和中药最为常见。为探索更加综合有效的整体治疗方案，本文拟对比头针联合康复训练与盐酸哌甲酯联合康复训练治疗ADHD患儿的临床疗效，观察研究2组患儿治疗5个疗程后及停止治疗3个月后的病情变化，为临床提供切实可靠的循证依据和诊疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年5月在河北省中医院儿童康复科门诊就诊的60例多动症患儿，其中脱落4例。根据随机数字表法，将56名患儿随机分为对照组与观察组， 每组28例。对照组男18例、 女10例，年龄6～12岁，平均年龄(8.64±1.85)岁，平均病程(2.68±1.36)年；观察组，男20例，女8例，平均年龄(8.71±1.94)岁，平均病程(2.57±1.23)年。 2组的性别、年龄、平均年龄等一般资料基线可比，差异无显著性(P>0.05)。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参考2017年《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症》[4]；西医诊断标准参考《美国精神障碍诊断与统计手册(第五版)》[5]。

1.3 纳入标准 ⑴符合上述的中、西医诊断标准；⑵年龄为6～12岁；⑶智力正常或基本正常：韦氏儿童测试IQ≥75分；⑷经过我院伦理委员会批准；⑸经患儿监护人同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ⑴合并严重的心肝肾疾患者；⑵患有孤独症、抽动症、癫痫等精神类疾病患者。

1.5 剔除标准 ⑴不遵从医嘱，中途采用其他治疗方案者；⑵中途停止治疗者。

1.6 方法

1.6.1 对照组：口服盐酸哌甲酯结合康复训练。⑴盐酸哌甲酯：每次5 mg，1日2次，早餐或午餐前服用，随后按需每周5～10 mg(0.5～1片)递增，1日最高不超过40 mg(4片)。⑵康复训练：①感觉统合训练，具体包括羊角球游戏、平衡木游戏、滑梯游戏、袋鼠跳游戏、左右方向训练、串珠子等精细动作训练，由专业的医务人员看护陪同，并对患儿进行指导训练，每次训练90 min，1周3次；②脑循环治疗仪，采用深圳市艾利特医疗科技有限公司KJ-3000型号，将治疗仪上的电极片置于患儿双侧翳风穴后，并根据患儿情况调节适宜的强度刺激，每日1次，每次20 min，1周5次。

1.6.2 观察组：头针结合康复训练。⑴头针：①选取穴位，记忆穴(以人字缝尖为顶点，向左前下方和右前下方分别划一条直线，与矢状缝成60°角，在这条直线上，离人字缝尖约7 cm处)、思维穴(两额骨隆突之间，即由眉间棘直上3 cm处)、四神针(在百会穴前后左右各自旁开1.5寸)、智三针(神庭穴与其两侧的本神穴组成)。②配穴，心脾不足配伏脏上焦、伏象脾俞；痰火扰心配伏脏中焦、伏象脾俞；肝火旺盛配伏脏下焦、伏象太冲；肾阴亏虚配伏脏下焦、伏象肾俞。③操作手法，选取1.5寸毫针，穴位及施针者术手消毒后，使针身与头皮形成小于15°夹角，快速透皮，针尖到达帽状腱膜下层后，感觉阻力减少，再进针0.5寸，每日1次，每次留针30 min，1周5次。⑵康复训练：同对照组。

1.7 疗程 每位患儿连续治疗4周为1个疗程，共5个疗程。

1.8 疗效观察

1.8.1 观察指标

1.8.1.1 中医证候积分评价患儿症状改善情况：包括烦躁易怒、手足多动、注意力不集中等，每项总分6分，0分为无症状，1～2分为轻度，3～4分为中度，5～6分为重度。

1.8.1.2 国际通用的康奈尔(Conners)儿童多动症诊断行为量表(简单版)的评分作为观察指标： ⑴活动过度，一刻不停；⑵容易兴奋和冲动；⑶妨碍其它儿童；⑷做事有头无尾；⑸坐立不安；⑹注意力集中时间短暂，容易随环境转移；⑺要求必须立即满足；⑻好大声叫喊；⑼情绪改变快；⑽脾气爆发。根据病情严重程度分为0分、1分、2分、3分，其中0分代表从来没有过；1分代表偶尔出现；2分代表经常出现；3分代表一直存在。共30分，分值越高，提示病情越严重。

1.8.2 疗效标准：根据Conners的减分率评定疗效。减分率=[(治疗前分数-治疗后分数)÷治疗前分数]×100%。显效：Conners评分减分率大于50%；有效：Conners评分减分率30%到50%；无效：Conners评分减分率小于等于30%。总有效率=(显效例数+有效例数)/本组总例数×100%。

2 结果

2.1 中医证候积分情况 治疗前2组患儿的证候积分，差异无显著性(P>0.05)；治疗5个疗程后和停止治疗3个月后，2组间的证候积分与治疗前相比均显著降低(P<0.05)；但停止治疗3个月后，2组的中医证候积分均有所回升，但仍比治疗前证候积分降低，且观察组优于对照组，差异具有显著性(P<0.05)。详见表1。

表12组治疗前后及停止治疗3个月后中医证候积分情况比较 (分,

2.2 Conners评分情况比较 治疗前2组间Conners评分具有可比性(P>0.05)，差异无显著性；治疗后和停止治疗3个月后，2组间Conners评分与治疗前相比均显著降低(P<0.05)；停止治疗3个月后与治疗后Conners评分相比，2组评分均有所回升，但仍比治疗前Conners评分降低，且观察组评分优于对照组，差异具有显著性(P<0.05)；观察组在治疗后与对照组Conners评分差异无显著性(P>0.05)，但在停止治疗3个月后Conners评分低于对照组，差异具有显著性(P<0.05)。详见表2。

表22组Conners评分治疗前后情况 (分，

2.3 临床疗效情况比较 根据患儿停止治疗3个月后的随访的结果，进行临床疗效评价，比较2组间总有效率。观察组显效6例，有效19例，无效3例，总有效25例，总有效率为89.29%；对照组显效3例，有效11例，无效14例，总有效14例，总有效率为50.00%。2组间总有效率比较差异有显著性(χ2=10.220，P<0.05)，观察组显著高于对照组。

3 讨论

现代医学认为儿童多动症的发生与儿童心理、社会环境、家庭教养方式等多种因素相关，[6]但儿童多动症的发病机制目前尚未明确，因此各种药物治疗存在一定的局限性。[7]西药治疗儿童多动症主要采用神经兴奋类药物，见效快，但药效持续时间短，停药后容易反复，且有一定的毒副作用，[8]主要表现为：睡眠质量下降、纳差、头痛、心悸等；严重者可诱发抽动障碍。若长期大量服用，可能产生依赖性甚至是成瘾性。[9-10]中医药因使用方便、量效可控、疗效确切等优点,在临床应用日趋广泛，而中药与精神兴奋性药物联合使用可显著增强西药的治疗效果，在患儿症状适当控制的基础上，通过引入中医各种疗法，不但可以巩固西药的治疗效果，而且能够达到有计划而安全地减少西药用量或停药，进而达到缩短药物疗程，同时又能降低复发率。中医学中没有“多动症”这种疾病记载，也没有关于儿童多动症的系统阐述，但根据此病的症状表现可归于“健忘”“躁动”“失聪”等范畴。中医学认为，儿童多动症多与先天禀赋不足、产伤外伤瘀滞、情志失调和后天失养等因素有关，病机为脏腑阴阳失调，阴失内守、阳躁于外，病位涉及心、肝、肾多脏。中医治疗儿童多动症以辨证施治为基础，调整脏腑阴阳，使其升降有序。其中以针灸最为常见，且其治疗效果也得到了普遍认可。[11-12]《黄帝内经》中就提到过“头为精明之府”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，《素问·脉要精微论》指出：“头者精明之府”，张介宾注云：“五脏六腑之精气，皆上升于头。”《灵枢·根结》中提到“用针之要，在于知调阴与阳”。[13]

现代研究发现[14]，针刺是在肌体受到刺激后，通过复杂的全身神经、免疫和其他多系统调节作用来达到治疗效果的方法。大脑皮层是参与这种调节作用的主要中枢。因此，针灸对大脑皮质的功能状态有重要影响。而头针予以头皮一定的物理刺激后，可将生物电效应传入大脑皮层，直接兴奋中枢运动神经，调节神经功能，促进神经冲动，改善大脑血液循环，增强脑细胞功能。不仅如此，针刺的实质是生物反馈疗法：通过针刺头部穴位可以刺激脑电活动，使患儿对注意力及自制力进行反馈、调节，增强其自身条件反射，从而改善注意力不集中、暴躁易怒等症状。[15]因注意力的保持与肾上腺素和多巴胺的激素水平有关[16]，通过针刺可良性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴的水平，同时促进肾上腺素和多巴胺的分泌，从而改善患儿注意力不集中等症状。针刺头部穴位不仅可以增加局部血供，疏通全身气血，更能调和阴阳，达到调整五脏六腑之功能的作用。是临床常用头针治疗头部损伤及精神障碍性疾患的重要机理。[17-18]

本文选穴主要依据方氏头针，其穴位结合了现代医学中枢神经系统的功能定位，通过针刺不同的投影区来治疗相应的功能障碍。[19]本次研究主穴为十一大中枢系统中的记忆穴和思维穴。记忆穴和思维穴，分别对应识字和阅读中枢和思维中枢在头皮的投影区，对改善患儿的记忆、思考、精神以及对情绪调节等方面起着积极作用。[20]配穴根据证型选用伏脏和伏象当中的不同穴位。此外还选用了四神针和智三针。四神针，有益精填髓、宁心安神之效，可一定程度提高患儿注意力，改善暴躁易怒等情绪问题。智三针是智能反射区，位于大脑额叶皮层，可健脑开窍益智。总而言之，针刺头部穴位不仅可以增加局部血供[21]，更能改善大脑皮层的功能及神经系统的功能，从而改善患儿注意力缺陷、多动、暴躁、学习困难等问题；与此同时，本研究还选用双侧翳风穴配合脑循环治疗仪进行研究。现代解剖学认为，翳风穴下由迷走神经、耳大神经、面神经干、舌下神经等多部分组成。因此，刺激该穴位能改善局部神经调节，抑制迷走神经，兴奋血管收缩，增强血管营养，使脑血流量增多，[22]从而改善脑部功能。应用脑循环治疗仪，通过置于双侧翳风穴的贴片及电刺激，还可以作用于周围的神经肌肉，并且通过刺激大脑功能，扩张血管，改善脑微循环，促进脑细胞发育，促进患儿神经系统的全面发展。从而改善患儿注意力不集中、情绪不良等症状。[23-24]

本研究结果显示：头针结合康复训练组的患儿Conners评分、以及烦躁易怒、手足多动、注意力不集中等中医证候积分均显著低于盐酸哌甲酯结合康复训练组(P<0.05)。研究结果提示：头针结合康复训练和盐酸哌甲酯结合康复训练都可以有效的改善注意力缺陷多动障碍，头针结合康复训练，不仅可以提高患儿的认知及行为控制能力，增强自信心，更是使智商得到一定程度的提高，而且头针结合康复训练治疗儿童多动症效果更加持久，预后较好。这对患儿将来的学习、生活和社交活动有着积极作用。但是本研究的局限性在于，选取样本数量较少，对照组药物使用单一，因此本研究结果需要进一步通过临床大样本、多中心、随机、双盲试验的验证，以期为临床决策提供更可靠、准确的循证医学证据。