蔡灵敏 郑良军 黄振宇 郭 翱

第一掌骨基底部粉碎性骨折是一种极不稳定的骨折，大多由指端传导而来的轴向暴力所导致，主要表现为拇指腕掌关节处疼痛、肿胀及桡背侧明显隆起等[1]。由于拇指约占手部功能的40%，故第一掌骨基底部粉碎性骨折对患者日常生活以及关节功能性存在不良影响[2]。目前，第一掌骨基底部粉碎性骨折患者手术成功率较高，但仍然存在术后感染、功能恢复差的问题[3-4]。研究表明，第一掌骨基底部粉碎性骨折患者应用微型钢板内固定治疗疗效尚可，但临床对于微型钢板内固定治疗术后患者功能恢复效果仍有不同看法[5]。本研究随访观察微型钢板内固定术治疗第一掌骨基底部粉碎性骨折临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016 年11 月—2018 年11 月浙江省台州骨伤医院收治的第一掌骨基底部粉碎性骨折患者21 例为研究对象。本研究经医院伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。

1.2 纳入标准 （1）经影像学检查确诊为第一掌骨基底部粉碎性骨折[6]；（2）年龄＞18 岁；（3）临床及资料真实且完整；（4）患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）心脑肝肾重要脏器严重功能障碍者；（2）合并血液病患者；（3）合并有第一腕掌关节骨性关节炎者；（4）肿瘤患者；（5）孕妇及哺乳期者。

2 方 法

2.1 手术方法 术前完善患者相关影像学检查，采用臂丛神经阻滞麻醉，给予患者络合碘、酒精常规消毒、铺巾，贴保护膜。开放性创口首先进行常规清创，闭合性患者术中取掌背侧鼻烟壶上5～6cm 处向鼻烟壶方向做一纵形切口，切开皮肤以及皮下组织充分保护拇长展肌以及拇短伸肌肌腱，直视下充分暴露第一掌骨基底部、大多角骨及掌骨骨干，关节囊不进行切开处理，轴向牵引患者第一掌骨，并进行骨折复位，对于较大的基底部骨折块需使用血管钳进行临时固定。通过透视确认患者关节面平整情况，取瑞士AO 公司生产的直径为2.0mm 的微型锁定钢板，其中1 块T 型钢板置于患者桡侧，并使用2 枚锁定螺丝对基底部进行固定。通过透视确认位置后置入普通螺钉对第一掌骨基底部骨折块进行固定。通过透视判断骨折复位情况、关节面平整度以及第一腕掌关节有无脱位，若存在原有关节囊破裂或损伤等情况需立即给予修补。使用大量盐水反复冲洗创面后逐层缝合并关闭切口，留置引流管一根，清点器械、纱布无误。使用无菌纱布进行包扎，术毕。

2.2 术后处理 术后常规给予抗感染、止痛治疗。定期随访观察患者骨形成以及愈合情况，记录术后皮肤感染、裂开、第一腕掌关节脱位、皮瓣坏死等并发症发生情况，指导患者进行肢体负重以及功能锻炼。常规于术后5.5～7.5 个月行二次手术，取出内固定。

2.3 疗效标准 术后3 个月，采用手指总主动活动度（total active motion，TAM）评分[7]对患者功能恢复情况进行评估，具体评价标准如下。优：TAM＞210°，骨折愈合良好，X 线示骨折处骨痂生长良好，骨折线消失，关节可正常活动。良：TAM 180°～210°，骨折愈合尚可，X 线示骨折处骨痂生长良好，关节活动轻微受限。差：TAM＜180°，骨折愈合差，X 线示骨折处骨痂生长，骨折线模糊，关节活动显著受限。

2.4 统计学方法 应用SPSS 24.0 统计软件对数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（） 描述；计数资料以例数和百分比（n，%）描述，采用χ2检验比较；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料 21 例第一掌骨基底部粉碎性骨折患者，男13 例，女8 例，年龄20～68（36.14±5.81）岁；左侧10 例，右侧11 例；致伤原因：交通伤7 例，机器伤4 例，摔伤5 例，重物砸伤5 例；受伤距手术时间为8h～10（4.56±2.07）天。21 例患者均无合并伤。骨折根据Green 分型[8]：I 型（Bennett 骨折）6 例，Ⅱ型（Rolando 骨折）10 例，Ⅲ型（关节外骨折）5 例。

3.2 总体TAM 恢复情况 21 例第一掌骨基底部粉碎性骨折患者TAM 恢复优14 例（66.67%），良6 例（28.57%），差1 例（4.76%），总体优良率为95.24%（20/21）。

3.3 并发症情况 随访5.5～7.5（6.76±0.41）个月，本组病例术后无1 例发生皮肤感染、裂开、第一腕掌关节脱位、皮瓣坏死等严重并发症。

3.4 典型病例 患者杨某，37 岁，男性，因“车祸致右拇指疼痛活动受限2h”入院。诊断为“右手第一掌骨基底部闭合粉碎性骨折”。择期在臂丛麻醉下行“切开右手第一掌骨基底部骨折微型钢板复位内固定术”。术前DR 及CT 检查结果显示：右第一掌骨基底部粉碎骨折，骨折端移位明显，骨折块明显，累及关节面（见图1-2）。术后2 个月DR 结果显示：右第一掌骨基底部术后，骨折对位对线良好，内固定滞留（见图3）。术后5.5 个月二次手术入院，拆除内固定，DR 检查结果显示：右第一掌骨基底部骨折愈合良好，关节间隙清楚，无内固定滞留物（见图4）。术后7个月患者右手拇指背伸功能及对掌、对指功能恢复良好，无关节僵硬及肌腱粘连（见图5）。

图1 右手第一掌骨基底部粉碎骨折患者术前DR 检查

图2 右手第一掌骨基底部粉碎骨折患者术前CT 检查

4 讨论

第一掌骨基底部粉碎性骨折在临床手外科中较为常见，如不进行手术解剖复位，恢复关节面的光滑，极易使患者出现关节炎甚至关节僵硬，影响日常生活及手部功能[9-10]；积极进行外科手术治疗，同时进行早期良好复位和可靠内固定有利于患者手部功能恢复[11]。第一掌骨基底部粉碎性骨折患者行微型钢板内固定治疗术后功能恢复存在一定争议[12-13]。

图3 右手第一掌骨基底部粉碎骨折术后2 个月内固定DR检查

图4 右手第一掌骨基底部粉碎骨折术后5.5 个月DR 检查

图5 右手第一掌骨基底部粉碎骨折术后7 个月右手拇指背伸及对掌、对指功能

本研究采用微型钢板内固定治疗第一掌骨基底部粉碎性骨折，术后3 个月行功能恢复情况评估显示总体优良率达95.24%，表明微型钢板内固定术治疗该病临床疗效佳。微型钢板内固定术适应证较广、抗旋转、弯曲以及压力较强，在生物力学性能上存在较大优势，可有效对患者骨折块进行固定，且其稳定性、表面刚度以及压力等方面均优于其他固定物，对第一掌骨基底部粉碎性骨折患者具有良好的治疗效果[14-15]。

本组患者术后随访，无1 例发生皮肤感染、裂开、第一腕掌关节脱位、皮瓣坏死等严重并发症，认为微型钢板内固定术治疗第一掌骨基底部粉碎性骨折安全性较高。微型钢板内固定术较传统石膏固定法存在一定优势，传统石膏固定法固定时间长，明显限制关节活动，患者不能进行早期锻炼，易使关节僵硬，且容易产生骨折移位[16]。克氏针固定不能进行骨折块间加压，不利于维持解剖复位和骨折愈合，且克氏针固定对患者肌腱、关节面均存在一定的损伤，使患者手部关节不能进行早期功能锻炼，进而影响其功能恢复[17]。微型钢板内固定可极大程度恢复患者关节功能，并可在术后尽快进行科学的康复训练，有利于患者手部功能恢复[18]。谢铮等[19]研究显示，采用微型锁定钢板跨腕掌关节内固定治疗不超关节固定或短时间超关节固定不能维持骨折端稳定性的第五掌骨基底部粉碎性骨折疗效满意，与本研究结果类似。

综上所述，应用微型钢板内固定术治疗第一掌骨基底部粉碎性骨折临床效果好，术后随访显示功能恢复情况尚可。